阆中鹤峰++肛周脓肿病历.doc

阆中鹤峰卫生院入院记录姓名:李群华职业:农民性别:女工作单位:1-4年龄:52岁住址鹤峰1-4婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:江苏省可靠程度:可靠民族:汉族入院日期:2014-11-15发病节气:霜降记录日期:2014-11-15主诉:肛周肿痛一月余。现病史:患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛,排便时肛门坠胀感明显,流少量脓水,未经系统检查及治疗。近几天上述症状明显加重,患者为求进一步诊治,今日就诊我院门诊,并以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。现症见:肛周红肿疼痛,肛门坠胀,流少量脓水。发病以来,患者无恶寒发热,无腹痛腹泻,无胸闷气急,大便正常,日一次,小便正常,胃纳可,睡眠好。既往史:既往体健,否认各种传染病史,无药物及食物过敏史。个人史:生于原籍,无外地久居史,无疫区接触史,无特殊不良嗜好。婚育史:适龄结婚,配偶及孩子体健。家族史:否认高血压、血友病等家族遗传病史。℃P70次/分R18次/分Bp120/75mmHg中年男性,神志清楚,表情痛苦,发育正常,营养中等,自动体位,步入病房,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形,五官形态正常。巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界不大,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软,未触及包块,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形,双下肢无水肿。肛门检查见专科情况。神经系统未查。舌质红,苔黄腻,脉滑数。-1-专科检查(截石位)视诊:肛门外观尚平整;指诊:肛管1点处距肛缘3cm一包块,约3×2cm大小,压痛明显,有一条索状向6点处延伸,齿线6点处可及凹陷;肛门镜检查:可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。实验室及器械检查辅助检查::肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大;:WBC:×109/LRBC:×1012/LHGB:146g/LPLT:218×109/:PT:::中医诊断:肛周脓肿证型:湿热下注西医诊断:肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大住院医师:入院诊断:中医诊断:肛周脓肿证型:湿热下注西医诊断:肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大住院医师:首次病程记录2014-11-16患者李群华,女,52岁,以“肛周肿痛一月余”之主诉,门诊以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛,排便时肛门坠胀感明显,流少量脓水,未经系统检查及治疗。近几天上述症状明显加重,患者为求进一步诊治,今日就诊我院门诊,并以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。现症见:肛周红肿疼痛,肛门坠胀,流少量脓水。发病以来,患者无恶寒发热,无腹痛腹泻,无胸闷气急,大便正常,日一次,小便正常,胃纳可,睡眠好。既往体健,否认各种传染病史,无药物及食物过敏史。℃P70次/分R18次/分Bp120/75mmHg中年男性,神志清楚,表情痛苦,发育正常,营养中等,自动体位,步入病房,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未