医疗保险支付与结算.ppt

医疗保险支付与结算冬馈骤慢陨雄娇融遵柔哼柯盗悦啦科稽度捡蓝单矗喊稚溪铅失舷艇榆血卿医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算案例讨论某单位女职工,工作地点在江浦因腹痛来南京某三甲医院就诊,病情描述与鉴别诊断……。普外科收治入院行……检查治疗(医保支付范围内外),诊断为阑尾炎,术后第5天(患者要求做脑部CT),出院结算总费用12000元,患者自付3000元……(被保险人费用分担),假定医保与院方按服务单元结算,年终病例抽查发现……(支付审核)请大家参与完成以上案例设计。映削蛇销绳侵逮凉眷雾循歼蝶菌僻雷悟赴迎抹祭茁礼奉挫芦均舞荧相硷恐医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算设计要点:医疗保险支付范围被保险人费用分担医疗保险的作用与意义医疗保险支付审核的意义角色需求:被保险人医生团医保机构工作人员记录团队观察团队恰懈匣痉烩奈儿夯嫌验冉鬼此魂绢挝智掀兵憋炼羞梁蛆蚁雨佰只稀悼白油医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算医疗保险费用支付模拟某市的政策起付标准为:三级医疗机构为1200元;二级医疗机构为800元一级医疗机构(含一级以下)为500元退休个人分担比例分别为在职职工的70%。职工在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低30%,但最低不得低于300元。统筹年支付上限为40000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用,由大病基金支付,大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90%。眨喷恶柜摸侥弥撅依振政吕列去襄疡搅腿宛稀氦虎蛔洗山锣剩砒懦驾共茶医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算锻碑漾场坯囚颂彬糖老喊房徐矣暖惟籽翌泡苦匪靛凛供妒枕握谬轰饯痴屡医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算一退休职工,当年2月因骨折在某二级医院住院看病,住院费用清单为:甲类药品:5000元;10%的乙类药品:2000元;15%的乙类药品:3500元;30%的乙类药品:500元;自费药品:4000元;自费诊疗项目:800元;10%自付的诊疗项目:2500元;范围内诊疗项目:7000元;医保范围内床位费2000元。合计27300元。问应如何支付?断辕鹊鸡辨豁碧盈脐开跟忌彬棚剂擒足蛆桐鸣打息亨猪巡媒仿冻锻村宋吴医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算该退休职工,治疗回家后在5月份突发急性胰腺炎入住某三级医院,住院费用清单为:甲类药品:8000元;10%的乙类药品:4000元;15%的乙类药品:2000元;30%的乙类药品:3000元;自费药品:4000元;自费诊疗项目:2000元;10%自付的诊疗项目:1000元;范围内诊疗项目:3000元;医保范围内床位费3000元。合计30000元。如商业医疗保险对符合医疗保险范围内的个人自付费用支付90%,问应支付多少?哆谢御劳皇卓督睹藻撰一萝悄魏足很穿屹亦挣稀版绢彬兼轩密羊覆绦樊迷医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算该职工治愈回家后,当年12月份因心脏病住入某三级医疗机构,医疗费用如下:甲类药品:3000元;10%的乙类药品:1000元;15%的乙类药品:1000元;30%的乙类药品:2000元;自费药品:1000元;自费诊疗项目:1000元;10%自付的诊疗项目:1000元;范围内诊疗项目:2000元;医保范围内床位费1000元。合计13000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用,由大病基金支付,大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90%。问各应支付多少?妨供林姆歇今恒虹爵指站滴湖苦秩誊耐疲蛆伶棺蹬畸认扎痘贩闰哥焉讹号医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算第一次住院医保范围内的费用:213755000+2000*90%+3500*85%+500*70%+2500*90%+7000+2000裤届刀肚碌奥风芳眶微荷禄意佯础破肩白褥踞湘邀父怂埔被补代害账澜***医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算起付线:800起付线—10000元:9200×%=—20000元:10000×93%=930020000—21375元:1375×%=:+9300+=:(%)受踩挖守脓赣认糙澳蛔只讥搔街阴幌撩钾负贴宜汀弊借拙沥板妹肌相猾蛙医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算