责任保险理赔实务.doc

--------------------校验:_____________--------------------日期:_____________责任保险理赔实务责任保险理赔实务目录第一部分责任保险理赔实务 1一、接受报案 1二、查勘定损 3三、立案 7四、责任分析与确定 8五、损失确定 13六、赔款理算 17七、核赔 18八、赔偿处理 19九、结案处理 19十、未决赔案的处理 23十一、特殊案件处理 23十二、防灾防损工作 25第二部分理赔环节需要注意的问题 25第三部分责任险案例 25中国人民财产保险股份有限公司责任保险理赔实务第一部分责任保险理赔实务一、接受报案报案管理实行市分公司客户中心“95518”保险服务专线(以下简称“95518”)接受报案的集中管理方式,县区公司接受报案、公司员工帮助客户报案或其它途径接到客户报案的均要通过95518,由专线信息员进行接受报案的工作程序。(一)询问案情专线信息员接到报案时,应详细询问投保险种、被保险人名称、保单号码、出险时间、出险地点、出险原因、人员伤亡、财产损失估计、第三者对被保险人的索赔情况、是否采取施救措施和善后处理、报案人姓名、联系电话及方式等情况,同时请报案人(或请其通知被保险人)尽快填写《出险索赔通知书》,交保险人(查勘定损岗和承保部门)备案。(二)查询承保、理赔信息客户报案险种已进入综合业务处理系统的,专线信息员应立即进入该系统,查抄保单、批单等有关单证,了解客户承保及以往理赔情况;客户报案险种未进入综合业务处理系统的,直接进行记录;客户报案险种已进入综合业务处理系统,但在系统中未查到任何承保、理赔信息的,询问客户是否在我公司投保,经客户确认后,进行记录。后两种情况要进行手工查抄保险单底的工作。查询内容:保险单底、批单副本、缴费情况、分保情况以及以往有关承保、理赔的信息,以便了解被保险人的保险情况。专线信息员需在保单打印或复印件上注明当日日期并加盖私章,交或传真给现场查勘人员。(三)报案登记在确认客户的出险标的系我公司承保,或无法确认其一定不在我公司承保的情况下,接受报案的95518专线信息员应及时按95518报案画面项目登入有关内容,进行报案登记处理。报案险种未进入综合业务处理系统的要在《出险报案登记表》上记录出险情况、客户及承保等有关信息。(四)通知查勘定损1、对于待查勘定损地点在“三个中心”覆盖范围内的报案,依据出险报案信息,95518应迅速通知理赔中心相关人员安排查勘定损。同时,对本公司规定范围内的特定出险案件,立即通知承保公司和外勤业务人员参与查勘定损。2、对于查勘定损地点在“三个中心”授权的县支公司管辖范围内的报案,依据出险报案信息,95518应迅速通知县支公司相关人员安排查勘定损。(五)重大案件上报根据授权经营管理规定,对于超出本级理赔权限的案件,应及时报上级公司,并按照上级公司的指示办理。二、查勘定损(一)查勘定损工作程序1、查勘定损岗人员接到95518专线信息员通知后,应立即将承保情况与报案记录的内容详细核对,如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内,受损标的是否属于承保的责任范围、索赔是否失效等情况,初步审核报案人所述事故是否属于保险责任范围。对于明显不属于保险责任的情况,应与客户明确说明,并耐心细致地向客户做好解释工作。同时通知95518专线信息员在95518报案画面相关项目内填写拒赔或不予受理的理由,并进行立案前的拒赔处理,同时将有关情况通知承保公司。2、与被保险人联系,了解事故的概况和性质,根据情况决定是否勘查事故现场,或者进行必要的事故调查。需勘查事故现场的由两人完成。对复杂的事故可以通知医疗跟踪人员介入,根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因,做出鉴定,调阅、封存被保险人有关记录。3、对受损害的第三者已经向法院或仲裁机构起诉被保险人的,查勘定损员应索取起诉状、仲裁申请书及其他法律文书,询问被保险人是否已委托律师介入司法程序,并根据情况建议是否由保险人委派代表或律师参与事故处理。4、对损失金额大,被保险人与受害方协商难以定损的,或者在诉讼、仲裁中被保险人明显处于不利地位的,查勘定损员应及时报告理赔中心主任,由中心主任决定调整处理方案,或者与受害方达成庭外和解协议,或者由法院或仲裁机构主持达成调解协议。5、在规定的时间内向“95518”专线信息员反馈案件定损情况。6、在规定的时间内整理并移交查勘定损资料。(二)现场查勘对于需要现场查勘的,查勘定损岗人员要在充分把握承保情况的前提下,及时赶赴现场,进行现场查勘,以掌握第一手资料,确保理赔工作的准确无误。现场查勘应制作查勘笔录,并签字确认,查勘人员不得少于2人。鉴于责任险业务的特殊性,如涉及人身伤亡的情况,很难做到及时查勘第一现场,应在了解案情后,马上到第二现场(如医院等地)查勘。查勘完毕