Hib疫苗知情同意书.doc

b型流感嗜血杆菌疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名):村(居)您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定,国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗,其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求,请于_______年_____月_____日(上午/下午)带您的孩子___________(儿童姓名)到(单位)接种b型流感嗜血杆菌疫苗。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗,由公民自费并且自愿受种;因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的,补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生体液免疫应答,用于预防由b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性感染(包括脑膜炎、肺炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、会厌炎等)。【不良反应】注射后一般不良轻微,接种部位可出现轻微红肿、硬结、压痛、,偶有局部瘙痒感,一般不需特殊处理,即自行消退。必要时可对症治疗。全身反应:主要为发热反应(℃以下),偶有烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻、食欲不振,偶见非典型的皮疹,一般可自行缓解。【禁忌】、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。,特别对破伤风类***过敏者。、高血压、患肝脏疾病、肾脏疾病者。【注意事项】:家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。。,疫苗中的破伤风类***不能代替常规破伤风类***的免疫接种。为减少疫苗接种反应,避免偶合或加重其他疾病,医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况,请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡(IC卡)及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。保护儿童健康,关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。通知人:咨询电话:年月日-------------------------------------------------------家长填写以下内容-----------------------------------------------------1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详2、既往重大病史①有(病名:___________;发病时间:_____________;是/否痊愈)②无3、既往过敏史(1)药物过敏史:①有(药物名称:__________;反应情况:_________________________)②无(2)疫苗过敏史:①有(疫苗名称:__________;反应情况:_________________________)②无(3)其它过敏史:①有(过敏物质:__________;反应情况:_________________________)②无4、家庭病史①有(病名:__________;发病时间:__________目前状况:___________)②无5、目前健康状况(1)有无发热:①有(已发热_____天;原因:_______体温:______℃;测量时间:______