急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南ppt课件.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)*China-PEACE研究显示,我国自2001—2011年,%%,但接受溶栓治疗的患者比例由45%%,总体上看,接受再灌注治疗的患者比例并未提高。2017年,欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)STEMI患者的管理指南表明,STEMI发病2h内溶栓效果与直接PCI相当,且如不能在120min内行直接PCI开通梗死血管,则推荐在10min内静脉溶栓甚至院前溶栓。如不能在首次医疗接触(firstmedicalcontact,FMC)后120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者,就应在30min内进行溶栓治疗。溶栓后2~24h内应该及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI*ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程接诊急性胸痛患者后,应该在10min内完成12导联(必要时18导联)心电图记录和分析,同时送检心肌坏死标志物。从心电图明确诊断STEMI的时刻(T0)开始计时,启动溶栓及抗凝等相关治疗。早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高,不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成(即“三不等”),主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期诊断,需要特别指出的是,在STEMI诊断时,尤其要除外主动脉夹层,若高度怀疑主动脉夹层,在明确诊断之前,禁用溶栓、抗凝抗栓药物。*ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查*ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置常规处置(即刻进行)(1)根据病情应该选择合理、舒适的体位,避免用力活动,以减少应激刺激和心脏负担。(2)应该给予语言安慰,心理疏导,消除紧张、恐惧的心理压力。(3)应该即刻给予心电监护,及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况;FMC10min内应该完成12导联(必要时18导联)心电图检查,并作出诊断报告,同时除颤器应该进入备用状态。(4)STEMI诊断一旦确立,应在FMC20min内完成以下处置:①建立顺畅的静脉通路,并同时同步进行静脉采血(应尽量避免肌内注射)②氧饱和度<90%时,可酌情考虑不同方式给氧(如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等),无低氧血症的患者可不予吸氧;③镇静止痛:STEMI患者胸痛持续存在时,如无反指征,应该给予镇静止痛治疗,减轻疼痛,消除精神恐惧心理,降低交感张力,如静脉注射吗啡3mg,必要时5min重复1次,总量不宜超过15mg。根据病情需要,也可考虑应用其他镇静止痛药物,如***、咪达唑仑、***等。*抗交感治疗——β受体阻滞剂血管扩张剂——***酯类药物纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水平*ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗抗凝治疗——早期肝素化治疗(STEMI确立诊断后10min内完成)普通肝素静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。一旦确诊STEMI,应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行!确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000U(50~70U/kg),继以12U/(kg•h)静脉滴注,~(APTT为50~70s),通常需维持48h左右。由于肝素维持时间通常不超过48h,因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是,在STEMI早期救治中,应首选普通肝素,通常不以低分子肝素替代普通肝素。低分子肝素类药物仅有依诺肝素能够用于静脉溶栓前的抗凝治疗,可考虑作为除肝素以外的次选抗凝方案,用法为:30mg负荷剂量静脉注射,15min后每12h皮下注射1mg/kg,直至血运重建或至出院前,最多8d。前两次皮下注射每次剂量不应超过100mg。年龄≥75岁的STEMI患者,不予依诺肝素静脉注射,,前两次皮下注射每次最大剂量为75mg。可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗,,。*抗栓——抗血小板治疗(1)阿司匹林:阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基本和首选药物,只要无禁忌证,所有STEMI患者均应该立即口服阿司匹林300mg(负荷量),继以75~100mg,每日1次。(2)吲哚布芬:吲哚布芬可逆性抑制COX-1,同时抑制血小板因子3和4,减少血小板聚集,胃肠反应小,出血风险低,可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗,用法为200mg(负荷量),继以100mg,每日2次。(3)***吡格雷或