瑞芬太尼的临床应用.ppt

瑞***的临床应用
瑞***是一种新合成纯阿片μ受体激动剂,具有起效快,作用时间短,消除快,无蓄积,不依赖肝肾功能,苏醒迅速,可控性强等特点,非常适宜临床输注给药,不论输注时间多长,停药后药效能够很快终止,而且无术后恢复延迟之虑。现今备受人们关注,被称为21世纪真正可预测的阿片药物。
在过去30年中,阿片类药物(opiods)有很大的发展。从***(fentanyl)、舒***(sufentanil)到阿***(alfentanil),发展的重点在药效的增强、起效迅速、作用消失快,静脉滴注容易控制止痛剂量、安全可靠。新问世的瑞***(remifentanil)是符合此发展要求而研制的新型镇痛药。因它含有1个酯的结构,故易被体内的酯酶快速水解,且止痛效果好。此药在1990年首先在人体试验,1996年在美国被批准用于临床。目前,很多国家已将该药作为正规的临床用药。
1、瑞***的化学结构及药代动力学
化学结构
瑞***(Remifentanil)是哌啶衍生物,化学名为3-[4-甲氧羰基-4(L-氧丙基)苯***]-1-哌啶,为甲酸甲酯的盐酸盐,。市售制剂含有甘氨酸,因此不能用于硬膜外麻醉。
药代动力学属三室模型,起效半衰期t1/2σ(~)min,分布半衰期t1/2β(5~8)min,消除半衰期t1/2γ(~)h,
Vdss(~)L/kg,
Vdc(~)L/kg,
CI(30~40)ml/(min*kg),血浆蛋白结合率7%~90%,t1/,,持续输注半衰期t1/2cs(3~5)min。
上述药物参数表明,静脉注射后起效快,分布容积小,能够快速再分布和消除,消除率是肝血流量的数倍,以肝外代谢为主,主要被红细胞和组织中的非特异性酯酶代谢降解。主要代谢途径是脱酯,形成羧酸代谢物GL90291即瑞***酸,其可结合于阿片受体,但结合力弱,镇痛强度约为瑞***的1/300~1/1000,另一代谢途径为N-端去烷基也形成GI 94219,这仅占很小部分,代谢物90%经肾脏排泄。动物实验表明,代谢物是全无生物活性的。
肝肾功能衰竭患者的药代动力学与正常人一致,但需注意的是肝功能衰竭的患者对阿片类药物更敏感,但其镇痛作用与苏醒不受影响。在学龄儿童,瑞***的药代动力学与***一致。老年人中,瑞***起效慢,敏感性增加,分布容积和消除均减少,因此用药时剂量应酌减。容易通过胎盘,但对早产儿或新生儿均无严重影响,血浆胆碱酯酶的功能及新斯的明等抗胆碱酯酶药物,和非去极化肌松药均不会影响其分解。同理,它也不干扰其他酯酶代谢药物(如艾司洛尔、琥珀胆碱)的代谢。
药效动力学
所有的μ受体激动剂均具有相似的镇痛、镇静、呼吸抑制等作用,可被纳洛***拮抗,在镇痛作用方面呈剂量依赖型,同时也有封顶效应。双盲实验表明,单次给药时,瑞***使患者的意识丧失剂量的ED50为12μg/kg,而阿***176μg/kg。镇痛强度为阿***的20~30倍,与此同时,呼吸抑制的程度也相应增加,是阿***10~20倍,有复合66%N2O麻醉时,瑞***/(kg*min),/(kg*min)。
持续输注瑞***/(kg*min)与阿***/(kg*min)的抑制切皮体动反应率相同,即瑞***是阿***的20倍。瑞***和***的IC50(使EEG的谱界抑制50%的剂量)效价是阿***的16倍。以减少异***醚50%MAC的能力而言,瑞***为阿***的60倍,为舒***的1/10,略强于***。对呼吸系统的影响:瑞***对呼吸系统的影响呈剂量依赖型,静脉输注为短期内每分通气量下降,PaCO2轻度增加,可被纳洛***拮抗。
与其他阿片类药物相比,术后呼吸功能恢复迅速,术毕停止静滴后,大多数病人的自主呼吸能在3~5min内恢复,而且较少受给药剂量和给药速度的影响,从而安全性提高。Dersbuitz等,/(kg*min)的速度给肝功能受损的病人输注瑞***时发现每分通气量增加20%,其恢复至正常的时间以及清除率与健康人相似。对循环系统的影响:瑞***对循环系统也是呈剂量依赖型,***或肾上腺素可逆转此效应。应用格隆溴铵处理的病人,仅次于复合剂量出现的血压降低或心率减慢。术毕停药后,瑞***的循环抑制作用可在7~10min自动恢复。