11.类风湿性关节炎的治疗指南.doc

1 风湿病治疗的目标RA治疗的最终目标是防止和控制关节破坏,阻止功能丧失及减少疼痛。表1总结了RA治疗的途径。RA治疗的初始步骤是明确诊断,进行基础状况的评估,以及估计预后。如果基层医疗工作者对评估的初始步骤不熟悉,强烈建议风湿病专科医生来进行评估。治疗开始时要向病人开展有关疾病的教育,包括关节损害和功能丧失的危害,同时也要告诉病人现有治疗的好处以及风险。病人将在同理疗科医师、职业病医师、社会工作者以及病人教育者进行交流中得到益处。为控制症状,可适当选用非甾体类消炎药(NSAIDs、关节注射糖皮质激素、并用或单用小剂量泼尼松。大多数新近诊断为RA的病人应该在明确诊断3个月内开始缓解疾病的抗风湿药物(DMARDs治疗。RA常用的DMARDs见表2。因为DMARDs作用主要是控制病情,而并非治愈RA,故RA的治疗将是一个不断反复的过程,因此患者应该定期随诊,评估疾病活动、进展情况以及治疗期方案带来的任何毒副作用。在使用DMARDs治疗方案期间出现病情反复发作、不可接受的疾病活动(如在接受最大强度的治疗方案3个月后病情仍进行性发展、或关节进行性的破坏,则须考虑对原治疗方案进行调整。如果病情活动仅限于一个或少数几个关节,局部注射糖皮质激素可能有效。对于病情严重的患者,须尽早全身使用糖皮质激素疗法,并可在短期内加大剂量。活动性的关节病变导致身体功能受损,并且可能由于活动而加重。因而在疾病的早期有必要请理疗科医师、职业病医师和/或职业顾问协助治疗。阶段性的休息,调整工作,缩短工作时间,改变工作以及停止工作都是有必要的。对于终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能丧失,可行外科整形手术治疗。在RA的任何阶段都可以考虑整形外科干预。一些病人病情顽固,不论是单独使用或联合使用DMARDs,经过足疗程的临床治疗仍表现为病情进展。虽然RA最终治疗目标是希望达到病情完全缓解,但却很难做到。完全缓解的定义是以下情况消失:(1活动性炎性关节疼痛的症状(区别于机械性的关节疼痛;(2晨僵;(3疲劳;(4关节检查中发现滑膜炎;(mittee性的影像学破坏;(6血沉(ESR及C-反应蛋白(CRP水平升高。如果病情不能完全缓解,那么治疗的目标就是控制疾病活动、减轻疼痛、维持从事日常活动和工作的功能、尽可能地改善生活质量。要达到上述治疗目标对风湿病医师的治疗技能提出了挑战,这些技能包括决定采用何种最为有效的联合药物治疗方案,如NSAIDs、DMARDs、小剂量强的松、局部注射糖皮质激素、康复治疗及止疼药的使用。尽管完全缓解疼痛对于RA这类慢性疾病来说是一个重要的治疗目标,但也要避免对麻醉性止疼药物的依赖。考虑到RA病程的反复性,需要制定一个长期的治疗计划,同时病人本人也应参与治疗计划的制定。这个计划应该重点说明疾病的预后和治疗观点、考虑经济因素、药物不良反应、预期的药物起效时间、患者的危险因素和共存疾病,以及药物反应的监测和病人的****惯。同时应考虑预期的治疗效果和可能妨碍治疗方案执行的因素。心理社会因素,例如对病情的认知和疗效的自我感知,都将对病人的预后和治疗的依从性产生影响。教育及认知-行为干预,如关节炎自我治疗计划(ArthritisSelf-management Program,也能改善病人的健康状况并降低医疗费用。2 类风湿关节炎的初始评估RA患者的初始评估应记录疾病活动的症状(如:有无关节痛、晨僵的持续时间、疲劳程度、功能状态、疾病活动的客观证据(如:由触痛及肿胀关节计数评定的滑膜炎、ESR及CRP水平、机械性关节损害(如:运动功能丧失、骨摩擦音、关节不固定、关节对线不良以及关节畸形、关节外疾病的表现以及影像学破坏的表现(表1。同时应评估患者的合并症状。医生和病人对于疾病活动情况的整体评估、采用视觉模拟尺度量化病人的疼痛、或对生活功能和质量的行之有效的评估,这些参数在疾病的治疗过程中非常有意义。这些基线资料在很大程度上方便了疾病进展和治疗效果评估。基线实验室评估(表1应当包括全血细胞计数(包括白细胞分类和血小板计数,类风湿因子(RF、ESR和CRP的测定。因为许多抗风湿药物都有肝肾毒性,在肝肾功能受损情况下禁忌使用,因此必须对肝肾功能进行评估。由于双手和双足在RA中最常受累,因此获取这些关节及其他受累关节的影像学基线资料对于未来骨关节结构受损的评估具有重要意义。防止、停止关节破坏是治疗的基本目标,因此需要对主要受累关节定期进行影像学研究。治疗方案的选择有赖于对预后进行的评估。以下情况提示预后不佳:发病年龄早、高滴度RF、ESR增高、肿胀关节数>20个。此外,RA的关节外表现,如类风湿结节、干燥综合征、表层巩膜炎和巩膜炎、间质性肺疾病、心包受累、系统性血管炎,以及Felty`s综合征,都提示预后不良。研究表明,70%以上的活