药历：肺脓肿、陈旧性肺结核.doc

教学药历建立日期:2010年6月30日建立人:万雪艳姓名:xxx身高:152cm性别:女体重:36kg年龄:55血型:B+籍贯:江西南昌血压mmHg:120/70mmHg民族:汉体重指数::农民体表面积m2::江西上饶市鄱阳县住院号:xxx电话:无住院时间::呼吸内科出院时间::左肺阴影:肺脓肿?陈旧性肺结核出院诊断:肺脓肿陈旧性肺结核不良嗜好::胸痛,反复发热半月余,咳嗽、咳痰2日。缘于半月前(6月16日)始无明显诱因,感左侧胸痛,改变体位或深呼吸,咳嗽等加重,间断发热,午后傍晚明显,体温多37~38℃,伴盗汗,无畏寒、寒战、关节痛、胸闷、呼吸困难等。6月19日就诊当地医院,CT示左肺斑片阴影,考虑感染,接受“先锋、阿米卡星”治疗7天,自觉胸痛缓解,但体温仍有波动,近2天来咳嗽、咳黄脓痰,带腥臭味,量不多,于6月29日复查CT比老片增大,且出现空洞。自起病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大小便正常,体重下降。入院体温:℃,慢性病容,表情焦虑,面黄、晦暗、肌瘦,两肺呼吸音减弱,未闻及干湿性锣音。:有肺结核病史20余年,间断服用抗结核药物治疗,停药3-5年,99年发现颈椎病。否认食物及药物过敏史。:已婚育1子1女,体健。:14岁,5-7/28-30,绝经年龄50,白带正常,无痛经史,绝经后无***异常出1血史。:“先锋、阿米卡星”“抗结核药物”6伴发疾病与用药情况:::初始长期医嘱:NS100ml+左氧***++丙氨酰谷氨酰***50ml/ivgttqd①病人初有咳嗽、咳黄脓痰,带腥臭味,考虑有厌氧菌及其他细菌混合感染,首选覆盖革兰阳性球菌及厌氧菌的克林霉素,为适当之选,入院前使用过“先锋、阿米卡星”,病情有所好转但治疗并不彻底,考虑左氧***沙星联合使用,覆盖革兰阴性菌等。两者无理论上的拮抗作用。②病人面黄、晦暗、肌瘦,明显营养不良,补充复方氨基酸250ml+丙氨酰谷氨酰***50ml可增强患者体质,促使病灶愈合。:①药物开始使用,首先考虑左氧***沙星不良反应的发生预防,如静滴时须缓慢,滴注时间为每100ml至少60分钟,过快易出现皮疹或胃肠道的不适,避免过度阳光曝晒和人工紫外线。②克林霉素可引起胃肠道反应:恶心,呕吐,食欲不振,腹胀,,,,嘴唇肿胀,鼻腔肿胀,,本品引起伪膜性肠炎的发生率是最高的,可能超过2%。约10%用克林霉素治疗的人出现皮疹,其它如渗出性多形性红斑、可逆性血清谷草氨基转移酶及血清谷丙氨基转移酶升高、粒细胞减少、血小板减少及其它过敏反应等偶可见。使用本品时,应注意可能发生伪膜性肠炎,如出现伪膜性肠炎,先进行补充水、电解质、蛋白质;然后给甲硝唑口服,250-500mg,一日3次,~,每日4次进行治疗。,诊断为左肺阴影:肺脓肿?陈旧性肺结核长期医嘱:NS100ml+左氧***