中荷人寿附加团体综合医疗保险(a款)特别约定201101版模板.doc

中荷附加团体综合医疗保险(A款)特别约定甲方:(以下简称“投保人”)乙方:中荷人寿保险有限公司北京分公司(以下简称“保险人”)第一条保险约定说明本特别约定是《中荷附加团体综合医疗保险(A款)合同条款》(以下简称团体综合医疗保险)的书面补充文件,仅适用于甲方已参加基本医疗保险和大额医疗费用互助保险的在职职工和退休职工。第二条投保方式一、投保本团体综合医疗保险的被保险人必须参加北京市基本社会医疗保险及大额医疗费用互助保险,其中参加本附加合同“女性生育保险条款”的女职工必须参加北京市社保规定的生育保险。二、投保人在投保时,按保险人要求提供全体被保险人清单一份,并按双方协定的方式,在约定的时间内交纳保险费;凡是参加投保的单位,其符合投保条件的在职职工必须100%参加本保险。第三条保险责任在保险期间内,被保险人不论一次或多次发生保险责任范围内的医疗费用,保险人均按下述约定的保险责任给付保险金,当累计给付金额达到该被保险人的保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。易地安置及转外就医和外出急诊人员,依据《北京市基本医疗就医管理暂行办法》和《北京市基本医疗结算办法》以及相关规定执行。在保险期间内,对于被保险人在社保定点医疗机构就医所发生的符合《北京市基本医疗保险规定》的门急诊、住院医疗费用中相对应的个人自付部分(具体解释见注1),保险人按以下约定承担保险责任:一、门诊医疗补偿保险责任(简称GOPA)1、对于门诊、急诊医疗费用中在北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付标准以下相对应的个人自付部分,保险人在扣除元免赔额后按%的比例给付保险金。2、对于门诊、急诊医疗费用中在北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付标准以上至北京市大额门急诊医疗费用互助基金最高支付限额以下相对应的个人自付部分,保险人按%的比例给付保险金。3、保险人对被保险人上述保险金的累计给付金额以该被保险人的“门诊医疗补偿保险金额”为限。4、投保门诊医疗补偿保险责任的被保险人人数为人,其中在职员工为人,退休员工为人;每人保险费为元/年;门诊医疗补偿保险责任保险费为元/年。二、住院医疗补偿保险责任(简称GHSB)1、对于住院医疗费用中在北京市基本医疗保险统筹基金起付标准以下相对应的个人自付部分,保险人在扣除元免赔额后按%的比例给付保险金。2、对于住院医疗费用中在北京市基本医疗保险统筹基金起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下相对应的个人自付部分,保险人按%的比例给付保险金。3、对于住院医疗费用中超过北京市基本医疗保险统筹基金最高支付限额至大额医疗费用互助基金最高支付限额以下相对应的个人自付部分,保险人按%的比例给付保险金。4、保险人对被保险人上述保险金的累计给付金额以该被保险人的“住院医疗补偿保险金额”为限。5、投保住院医疗补偿保险责任的被保险人人数为人,其中在职员工为人,退休员工为人;每人保险费为元/年;住院医疗补偿保险责任保险费为元/年。三、公共保额保险责任(简称GPFA1、当保险人对被保险人累计给付的住院医疗补偿保险金达到住院医疗补偿保险金额时,经投保人同意,保险人可从相应的公共保险金额中按照住院医疗补偿保险责任中约定的给付比例对该被保险人医疗费用中的个人自付部分给付公共保额保险金,但须扣除被保险人通过其它途径已获得补偿的部分。从公共保险金额中对该被保险人的累计给付金额以被保险人公共保额每人限额为限。2、投保人投保公共保额保险责任总限额元,公共保额保险责任保险费为元/年,被保险人公共保额每人限额为万元。无论发生人次多少,上述各项公共保额保险金的累计给付金额以投保人所投保的该项公共保额总限额为限。四、女性生育保险责任(简称GMMA)1、在保险期间内,对女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下在社保定点医院所支出的,且符合当地政府制订的职工生育保险相关规定中生育医疗标准的下列生育医疗费用:(1)、孕产期检查费;(2)、分娩时的检查费、接生费、手术费、住院费和药费(不包括婴儿费用;(3)、流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用。2、保险人在扣除元免赔额后按%的比例给付女性生育保险金,累计给付额度以该女性被保险人的女性生育保险金额元为限。如该被保险人已从当地社会医疗保险部门、其他商业医疗保险或其他任何途径获得补偿或者赔偿,保险人仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。投保女性生育保险的被保险人人数为人;女性生育保险责任的每人保险费为元/年,女性生育保险责任保险费元/年。五、连带被保险人医疗保险责任1、投保范围投保人全体被保险人的六个月以上(含)至十八周岁(含)以下未参加工作的身体健康的子女可作为连带被保险人。在投保时,投保人应提供全体连带被保险人清单一份(包括姓名、性别、身份证号、与被保险人关系的证明材料)。凡曾患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级以上)、