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美国管理式医疗模式.doc


文档分类:医学/心理学 | 页数:约5页 举报非法文档有奖
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上世纪70年代以前,美国釆用的是一种传统的(Conventional),类似于“实报实销”看病模式,病人口J以自由选择任何一个医生就诊,然后由保险公司付钱,最终病人只需部分承担医疗费用。但在这种情况下,医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务,如类似国内的大处方、过度医疗等等,导致了医疗开支的大幅增加,从而催生了美国的管理式医疗(ManagedCare)。管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务,即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下,尽量减少开支。其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理;保险机构和医疗服务提供者(医生和医疗机构等)通过协议共担风险;设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款;同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务捉供者和投保方控制费用。保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。•根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生);•将挑选出的医疗服务提供者组织起来,建成网络,为参保人提供医疗服务;•冇正式,详尽的规定以保证服务质量,并经常复查医疗服务的使用状况:比如说,保险机构将对医生的行医过程进行复查;医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等;•要求参保人尽量按规定程序,在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。例如“按人头包干”:就是在管理式医疗计划屮,参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生(PCP:PrimaryCarePhysician)。一旦确定,保险机构会支付一笔固定的,事先在协议中约定的保费给家庭医生,而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。这样的话,医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药,除了这人脑子进了水以外,我想不出其它的原因。管理式医疗也采用健康管理,即从参保人的角度出发,通过降低他们的疾病发生率来控制赔款,从源头上堵住医疗费用。这与财产保险中保险公司实施的风险管理冇些类似。主耍的措施包括对参保人的健康教育和预防保健等。比如体检就被列为保险机构和家庭医生Z间协议中的医疗项目z—。医生也非常希望参保人每年体检一次,原因很简单,对犬多数疾病來说,发现得越早,诊断和治疗要花费的医疗费用越少,对医生更有利。我这人比较懒,从35岁开始,年年被催好儿次去体检。医生说是到岁数了,检查如何如何重要等等;毎年10-11月份我们被催着去打流感疫苗也是一个道理:一针疫苗,最多花掉家庭医生10美元(参保人一般免费),但参保人看一次感冒,产生的费用动辄数百上千。管理式医疗同吋用经济奖励机制来鼓励医牛和医院以及参保方控制费用。•对医疗方来说,给家庭医生的专科治疗和住院基金奖励就是个很好的例子。家庭医生在管理式医疗模式里扮演着非常重要的角色-“看门人”。参保人得病后,先要通过他的诊断,然后由他决定参保人有无必要看专科医生或住院治疗。有的保险机构会建立基金,用于支付专科治疗及住院治疗。如果年底基金中尚有余额,家庭医生可分得一部分。•对于参保人来说,主要是引导参保人得病后,先去找家庭医生,然后可享受较大的价格折扣。每次收到医疗费用单据(MedicalBills),我都仔细看过,折扣都不小,一般可以达到4-5折。

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  • 时间2019-12-13