肝硬化门静脉高压症的血流动力学检查及其临床意义.doc

肝硬化门静脉高压症的血流动力学检查及其临床意义.doc肝硬化门静脉高压症的血流动力学检查及其临床意义作者:王晓峰,黄新余作者单位:(上海交通大学附属第六人民医院普外科,上海200233)【摘要】肝硬化门静脉高压症是引起上消化道出血的最常见原因之一,门静脉阻力增高和高血流动力循环是门高压发生、发展的两个决定性因素,以门静脉系统为主的全身血流动力学紊乱不但是门静脉高压症主要的病理生理变化,也是引起抑或影响食管胃底静脉曲张破裂出血的重要因素。加强评估肝硬化门静脉高压症患者门静脉系统血流动力学变化对预测出血、选择手术方式、评价预后有着积极的意义。【关键词】高血压,门静脉;血流动力学;检查方法;应用;综述文献肝硬化门静脉高压症(portalhypertension,PHT)是指由肝硬化引起门静脉及其属支血管压力升高,临床表现为脾大、门腔静脉侧支循环开放以及腹水,同时肝脏血管系统发生复杂变化,对手术效果影响大。因此,对肝脏血流动力学的研究尤为必要,目前其检查手段日益增多,但如何选择国内报道并不多,现简单介绍一下各种检查手段及临床应用。1肝硬化门静脉高压症患者血流动力学特征正常人肝脏血供75%来自门静脉,25%来自肝动脉,脾静脉约占门静脉血流的20%。胃左静脉作为门静脉的属支之一,负责收集末端食管及近端胃的静脉血。根据Poisenille定律,R=8HL/nr4(R-阻力,H・粘滞系数,L・血管长度,■管径),「减小1/2,R增大16倍。也就是说,随着肝硬化的进展,血管内径逐渐狭窄,门静脉压力成倍增长,肝脏血供逐渐减少,肝功能逐步受损。当肝内阻力进一步加重,迫使门静脉大量血流通过胃左静脉-食管胃底静脉丛的途径进入上腔静脉,产生食管胃底静脉曲张,重者破裂出血致死,即食管胃底静脉曲张破裂{111(11(bleedingesophagealvarices,BEV)O从这个角度讲,在发生大出血Z前,预先准确、有效地通过各种检测手段对PHT患者肝脏血流动力学改变及食管胃底静脉曲张严重程度进行评佔就尤为必要。总的來说,病程前期的血流动力学表现为门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉代偿性增宽,血流量绝对值增多,但由于存在大量分流,且流速减慢,实际入肝血流是减少的。终末期门静脉血流量明显减少,肝脏代偿机制失调。有文献报道门静脉、脾静脉血流量较正常人平均增加量分别可达到64%及156%,部分患者脾静脉占门静脉血流量比例高达80%以上,脾动脉血流量增加160%,说明门静脉系统的高动力循环主要来自于脾脏,伴有全身及内脏的血流高动力状态[1]。2常用检查方法肝脏血流动力学研究包括:门静脉压力及入肝血流量、肝动脉血流量、血管内径、门体分流率、侧支血管状态等。我们可以先了解一下多普勒超声(dopplerultrasound,DUS)下正常人空腹时门静脉、肝动脉血流动力学指标,因人种差异,此处仅参考国内书籍[2](见表1)。。肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradient,HVPG)可作为术前预测BEV的重要手段[3],常用Seidinger法:经右侧股静脉置入导管,进入下腔静脉经第二肝门处插入肝右静脉并注入造影剂定位,测量自由肝静脉压(freehepaticvenouspressure,FHVP),再深入至肝静脉终末端测量肝静脉嵌压(wedgedhepaticvenouspressure,WHVP),WHVP-FHVP=HVPGo现在球囊导管的应用使测压更方便、准确,方法是从颈内静脉将导管插入至肝静脉后,向球囊注水扩张阻塞肝静脉回流以测得WHVP,然后抽出球囊内的水以恢复肝静脉回流,测得FHVPoHVPG正常值在3〜5mmHg,12mmHg是发生BEV的阈值,每增加1mmHg肝脏的失代偿率增加ll%oWHVP反映的是肝窦压力,并非门静脉压力,但在肝硬化门静脉高压症中与门静脉压力呈显著正相关,该法主要缺点为有血栓形成可能[4]。HVPG有助于选择治疗方法,较高的患者如治疗效果不佳会危及生命,宜选用分流术,较低者可选择药物或内镜治疗。测量门静脉自rh压(freeportalpressure,FPP)是术中传统的测量方法之一,可经结肠中静脉右支或胃网膜右静脉插管至门脉主干,以腋中线为零点,连接换能器测量其压力,国内通常将FPP222mmHg作为出血的阈值。另外门静脉最人灌注压(maximumperfusionpressure,MPP)对于术式的选择有重要参考价值,术中解剖门静脉主干后阻断之,分别穿刺测得肝侧(ludedportalpressure,HOPP)和脏侧门静脉闭锁压(ludedportalpressure,SOPP),前者反映肝窦内压力,后者反映侧支循环情况,两者差值即为MPP,可分为3期(Warren分期,1967年):I期MPP>,少量门静