肝细胞癌合并胆管癌栓的外科治疗进展.doc

肝细胞癌合并胆管癌栓的外科治疗进展.doc肝细胞癌合并胆管癌栓的外科治疗进展【摘要】肝细胞癌伴胆管癌栓临床少见,肝炎、肝硬化病史、甲胎蛋白的升高以及肝癌的特征性影像学表现是其诊断的主要依据。但术前漏诊、误诊率高,误诊原因多是片面强调影像学检查结果,忽视了对临床资料的综合分析。肝细胞癌合并胆管癌栓并非晚期表现,胆管癌栓并没有增加手术的风险,也没有明显降低术后存活率,因此对肝细胞癌合并胆管癌栓行合理术式是一种积极有效的治疗方法。肝移植作为一种极端的手术方式值得探讨。【关键词】癌,肝细胞•胆管癌栓肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)伴胆管癌栓临床少见,在厂解和手术切除标本中胆管癌栓约占2%〜9%[1-2],更有报道占同期手术治疗肝癌患者的2%[3]。近年来,随着影像技术的发展,HCC治疗经验的不断总结以及诊疗技术的提高,术前诊断率有了明显提高,伴胆管癌栓的认识也有了质的飞跃,经积极手术治疗,能明显改善预后,的预后相似。1胆管癌栓的形成机制及临床分型理论上讲,(直径V3cm)常呈膨胀性,和对缓慢生长,多有包膜,包膜外没有或(和)少有子灶,侵袭性较低,因而发生胆管癌栓较少[4]。结节直径均〉5cm[5-6]o然而也有报道原发癌灶V2cm[7],结节者即有大量胆管癌栓形成甚至阻塞胆总管导致黄疸。类型独特,原发肿瘤灶均无包膜,周围组织侵袭明显[8]。即使原发灶很小也能较早侵入胆管形成癌栓,因此冃前认为胆管癌栓的发生与否不取决于肿瘤的大小,的病理学行为及生长位置与胆管的关系有关。胆管癌栓的分型目前询无统一标准,最早提出分型的是Ueda等,将癌栓分为4型。国内姚晓平等[6]曾对Ueda的分型加以改进分为5型,但因分型繁锁,临床外科指导作用欠佳。而Satoh等对Ueda分型的简化更简洁实用,更有益指导外科治疗。Satoh将胆管癌栓分为3型:I型,癌栓位于胆管的一级分支,未到达左右肝管汇合部;II型,癌栓延伸超过左右肝管汇合部;III型,癌栓游离于原发肿瘤,在胆总管腔内生长。临床多见III型患者,肝内影像检查常找不到病灶,或病灶在术中探查发现。2胆管癌栓的诊断市于本病发病率低,未引起黄疸或严重肝功能不全,且尚无特异性症状,因此该病术前误诊率高,%[9],且多被误诊为肝功能衰竭、胆管癌、胆管结石等。多由于片面强调影像学检查结果或对影像学资料误读,同时忽视了对临床资料的综合分析。,肝硬化背景以及甲胎蛋白(Q-fetalprotein,AFP)水平的升高是胆管癌栓的共同特征;伴有进行性黄疸的肝内胆管弥漫性扩张或肿瘤周围胆管扩张也是乙型肝炎患者定期检查中常见表现。另外慢性肝病患者突然出现黄疸,尤其不伴有明显腹水者;无论肝内有无病灶,皆应高度怀疑本病。间虽无明显差别,但AFP和病毒学检查仍是诊断本病或鉴别本病的重要指标。,影像学检查提示胆管扩张,胆管内有肿物非结石影像,结合临床表现可拟诊断本病。由于癌栓位于胆管内,胆管壁完整、胆管外动静脉不受侵犯也常是影像学表现之一;胆管腔内肿块近端胆管突然变细,结构尚存,而不是中断,也是影像学上区别于胆管癌的表现。常用的影像学检查方法如B超、CT和MR均适用于此病。MRCP较之ERCP无创且不需造影剂,可观察胆管内癌栓的动态强化情况。对于侵犯胆管壁的癌栓与胆管癌鉴别时,可应用彩色多普勒超声显像,文献报道几乎均能探及其内的彩色血液信号而作出准确的诊断,%[10],似烂肉样混有凝血块,而呈棕色或(和)棕黑色铸形物,快速冰冷或病理检查常可确诊;;术中胆管造影可协助追溯癌栓的來源,文献报道造影剂以30%〜45%[11]为宜,过稀或过浓要么不易清晰显示细小胆管,要么可能掩盖病灶;而胆管镜可直视癌栓情况及其对管壁侵犯与否,对术式选择有良好的指导作用。的治疗和预后的多变量分析显示,预后不良的独立性预测因素,而合并胆管癌栓者与无癌栓者经手术后,1〜5年的存活率及中位生存期差异无统计学意义。伴胆管癌栓以及由胆管癌栓所致的梗阻性黄疸不是手术的禁忌证,应该采取积极的手术治疗,以提高生存质量,延长生存期。病灶、取净癌栓、解除梗阻、畅通引流[3]。;若癌栓取净困难或癌栓延伸至胆总管,则宜行胆总管切开清除癌栓,与肝断面上胆管会师联合取净。,合并胆管癌栓的外科治疗[ll-12]o国外学者Shiomi等[13]及Satoh等[2]合并胆管癌栓行胆管切除与未切除者的存活率,差杲均无统计学意义,合并胆管癌栓合理的手术方式。肝外胆管切除的指征为癌栓与胆管壁粘连紧密,原发癌侵犯汇合部,或者是癌栓较大难以取出。3・3单