4体格检查表(附参考内容).doc

4体格检查表(附参考内容).doc附参考填写内容体格检查记录姓名床号住院号生命体征:体温一般情况:发育良好、中等、不良营养良好、中等、不良神志淸晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、请妄面容正常、急、慢性或特殊面容表情安軸、恐惧、焦虑、痛苦体位自动、被动、强迫体位配合检査合作、不合作皮肤和粘膜:色泽正常、潮红、苍白、弹性正常、减退皮下结节或肿块无脉搏次份血压mmHg呼吸发组、黄染水肿无、冇(部位及程度)湿度适中、干燥、潮湿出血无、有(类型及分布) 皮疹无、有(类型及分布)蜘蛛痣无、有(部位、数目)溃疡及疤痕无痿管无、有(部位、数目) 色素沉着无、有(部位)淋巴结:全身浅表淋巴结未及明显肿大、肿大(部位、数目、质地、压痛、活动度)头部:头颅:大小正常、大、小畸形无、有(尖颅、方形颅、变形颅)压痛无、有(部位)包块无、有(部位、大小) 头发正常、色泽、疏密度、有无脱落(部位)眼:眉毛正帘、稀疏睫毛有无倒睫突眼无、有(程度)眼睑正帘、水肿、角膜正常、溃疡、混浊、云翳、巩膜有、无黄染眼球运动正常、运动障碍(左、右)瞳孔:形状等园、等大、不等对光反射:直接正常、迟钝(左、间接正常、迟钝(左、调节反射存在、消失视力:视力(远"近):耳廓正常、畸形大小:左03〜4右)、右)、结合膜正常、充血、眼球震颤无mm 右03~4下垂、爭缩水肿、出血mm消失(左、右)消失(左、右)辐转反射存在、消失右分泌物无、有(左、有性质)、有(左、右)听力初测正常、有障碍(左、右)鼻:畸形无、有鼻翼扇动无、有阻塞无、有出血无、有 鼻窦压痛无、有(部位)口:唇色红润、发组、苍白疱疮无、冇(部位、数目)齿齐、翩齿+、缺齿+、义齿+分泌物无异常分泌物、冇(性质)粘膜正常、出血、溃疡牙龈色泽、肿胀、出血、溢脓、铅线舌正常、异常(舌苔、伸舌震颤、伸舌偏斜)扁桃体无肿大、肿大(左1°、1【°、111°右I。、II。、III。脓性分泌物)咽色泽、分泌物 声音正常、嘶哑 腮腺肿大、压痛腮腺导管开口冇无肿胀颈部:抵抗感无、有颈动脉搏动正常、增强(左、右)、减弱(左、右)颈静脉止常、充盈、怒张肝颈静脉回流征阴性、阳性甲状腺正常、肿大(度、对称性)气管位置居中、偏斜(左、右)胸部:胸丿鄆正常、异常(桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸)呼吸频率、节律、深度异常搏动无、冇(部位)孚L房正常对称、异常(男乳女化、包块、压病、乳头分泌物)肺部:视诊:触诊:胸廓扩张度两侧对称胸膜摩擦感无、有(部位)叩诊:叩诊音清音、浊音、实音、鼓音肺卜缘移动度左6〜8cm 右6~8cm听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音)语音传导正帘、异常减弱、增强(部位)心脏:视诊:心前区隆起无、冇心尖搏动:〜、有(部位)触诊:心尖搏动:位置同上震颤无、有(部位、时期)叩诊:呼吸运动止常、异常:左、右(增强、减弱)静脉曲张无、冇(部位)肋间隙止常、增宽、变窄(部位)语颤两侧无明显差别肺下界肩胛线上第9或10或11肋间隙啰音无、有(类型、部位)胸膜摩擦音无、仃(部位)〜、增强、减弱、抬举性心包摩擦感无、冇心脏相对浊音界 右(cm) 肋间 左(cm) 2〜3 II 2〜3 2〜〜— 3〜4-—IV5~6 V——7〜9 (左锁骨中线距前正中线8〜10cm)听诊:心率