临床诊疗指南 胸外科分册.docx

第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称,是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变,形成各种胸壁畸形。常见的胸壁畸形有:凹陷畸形 (漏斗胸)、凸出畸形(鸡胸)、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病,约占 %。中度以上胸壁畸形患者,除影响心肺功能外,可导致心理负担和性格改变,对这些畸形应手术治疗。最常见的是漏斗胸和鸡胸胸壁畸形。、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形,又称胸骨凹陷。病因尚不清楚,但与家族遗传有关。据统计有家族史者占 20%~37%。漏斗胸大多发生在小生时或一岁以内的婴幼儿。发病率男多于女,为 4:1;约1/4的患者伴有脊柱侧凸畸形。漏斗胸对肺功能有一定影响,患者对运动的耐受力降低。漏斗胸可影响心脏、血管功能。因胸骨向后移位,推压心脏向左移,右心室受压,右室压增高,心搏出量降低,仰卧位时受影响更重。漏斗胸伴脊柱侧弯畸形者,心动超声检查可发现二尖瓣脱垂,发生率占 18%~65%。这与胸骨压迫有关。手术矫正后能明显改善心肺功能。鸡胸鸡胸是胸骨向前方凸起的一种畸形,较漏斗胸更为少见,%。病因不十分清楚,认为与遗传有关,因为家族中有胸壁畸形患者,鸡胸的发生率明显增加。鸡胸根据肋软骨、胸骨向前凸出畸形的形状分为三种: I型是对称型畸形,为最常见类型,占 90%。胸骨体和下部肋软骨对称性向前突出,肋软骨的外侧部分和肋骨向内凹陷。Ⅱ型是非对称性畸形,较少见。占 9%。表现为一侧肋软骨向前突,对侧肋软骨正常或接近正常。III型是软骨胸骨柄畸形,更少见,占 1%。表现为胸骨柄的突出和胸骨体的下陷。鸡胸伴有脊柱侧凸畸形者’ 12%有家族史。有一半患者, 11岁以后才发现有畸形;另一部分患者出生时畸形轻,幼儿期有进展,特别在青春期生长发育的时期更明显。患者很少有心肺受压的症状,部分患者可有支气管喘息临床诊疗指南胸外科分册症。大部分患者因胸壁畸形,精神上负担重。【临床表现】,畸形严重的患者,生长发育差、消瘦、易感冒,反复出现呼吸道感染,常有肺炎、支气管炎或喘息性支气管炎;运动后出现呼吸困难或心悸。患者呈凹胸、凸腹特征。多数患儿有特征性体形,胸扁而宽,脊柱侧凸,“钩状肩”畸形。昕诊胸骨左缘可闻收缩期杂音或心律失常。。体征主要是胸廓前后径增大,胸骨体向前突出畸形,肋软骨向前突出或凹陷。【诊断要点】、症状和体征。胸部正、侧位x线片:心影多向左胸移位,肋骨的后部平直,前部急骤向前下方倾斜;侧位片胸骨下部明显向后凹陷,重者可接近脊柱前缘。胸cT对胸廓变形显示更清楚。(3)诊断的同时应判明严重程度及有无手术适应证,常用以下三种方法:1)漏斗胸指数(F2I):F2I>O30为重度凹陷; ~030为中度;<02为轻度。计算公式:F2I—a3b3c/A3B3ca:漏斗胸凹陷部的纵径;b:漏斗胸凹陷部的横径;c:漏斗胸凹陷部的深度;A:胸骨长度; B:胸廓的横径; c:胸骨角至椎体的最短距离。2)胸脊间距:根据 x线胸部侧位片,胸骨凹陷深处后缘与脊柱前缘间距>7cm为轻度;5~7cm为中度;<5cm为重度。3)盛水量:患者仰卧位,用水置满凹陷处的含水量 (毫升)。鸡胸(1)病史、症状和体征。(2)胸部正、侧位 X线片胸中下部向前隆起,无心肺压迫。【治疗方案及原则】,无心肺受压或心理障碍者,不必手术治疗。,心肺功能受到影响, F2I>,胸脊间距中度以上,经术前准备,应择期施行畸形矫正术。手术时间参考虑患者的年龄,3岁前的患者,部分可自行消失,一般在3~5岁后才考虑手术。手术方法多为胸骨抬举术或胸骨翻转术。,经术前准备后,择期施行鸡胸畸形矫正术。手术方法多为胸骨翻转或胸骨沉降法。(刘吉福王天佶田锋 )第二节胸廓出口综合征概述胸廓出口综合征是因胸廓上口的锁骨下血管和臂丛神经受压而产生的一系列症状。常见的压迫因素有:颈肋或横突过长、第 1肋骨畸形、斜角肌变芽或肥厚、锁骨分叉、硬化的动脉血管、骨质增生、颈根部外伤、肿大的淋巴结等。锁骨下血管和臂丛神经经过颈腋管到达上肢。在形成本病的过程中,第是构成钳夹作用的重要因素。第 1肋骨较扁平,其外侧缘将颈腋管分侧段的斜角肌三角和肋锁间隙,其远侧段为腋段。前斜角肌插入附着在第 1肋骨1肋骨的斜角肌结节,将肋锁间隙分成两部分,前面部分内有锁骨下静脉,后面部分内有锁骨下动脉和臂丛神经。远侧段是腋管,解剖结构有胸小肌、喙突、肱骨头。该区域也是潜在的神经血管受压区。胸廓出口综合征神经血管受压常发生在斜角肌三角、肋锁间隙、喙突下区域。以女性为多见,多数为一侧。 因受压神经或血管的不同,症状亦