脑瘫康复训练病历.docx

.脑瘫康复训练登记表姓名性别男□女□出生年月年月所属福利院机构集中供养□养育方式其他□家庭寄养□所长联系电话●是否伴有其他残疾视力□ 听力□ 语言□ 精神□●诊断诊断结果:智商(IQ):社会适应行为(DQ):诊断机构:诊断时间: 年 月 日●□ □□ □□●其他需要说明的情况:(如有无癫痫等)康复医师(员)签名: 登记日期: 年 月 日..脑瘫康复训练评估姓名领域编号项目初期中期末期月日月日月日1头部控制(抬起、竖直、活动)4个月2翻身(仰卧、侧卧、俯卧变化7个月运3坐起(卧位到坐位变化)8个月4坐位移动(床、便器、轮椅间)8个月动5爬(双手、双膝支撑爬行3米)10个月6站起(坐位到立位变化)12个月功7步行(平地上行走10步)20个月8上下台阶(15cm台阶,三级)2岁能9伸手抓、放物体5个月10捏取物体(直径1厘米小物体)10个月运动功能合计分数:11进食(使用食具、送入口中、咀嚼、咽下)22个月生12穿脱上衣(包括帽子、围巾)3岁活13穿脱下衣(包括鞋、袜)3岁自14洗漱(洗脸、漱口、刷牙、梳头)(脱裤、使用便器、便后清洁)3岁生活自理能力合计分数:16理解(对语言、手势、图示的理解)9个月社17表达(通过语言、手势、图示的表达)20个月使用辅助器具(轮椅、假肢、矫形器)会3岁19参加集体活动或上学(院内和学校活动)适20协助院内工作(三种以上的工作或劳动)7岁应21参加社会活动(使用公共设施、购物等)7岁社会适应能力合计分数:整体评估分数:评估人员签名:评估说明:*:项目1活动自如 3分,能抬头,但不稳 2分,短时间抬头 1分,不能抬头 0分。**:项目2—13..独立完成 3分,少量帮助 2分,大量帮助 1分,完全帮助 0分。:项目14—212分,部分能1分,不脑瘫康复训练计划姓名主要问题::经过三个月康复训练,预期达