合理性评价病历检查表(心内科).doc

合理性评价病历检查表(心内科).doc:..合理性评价病历检查表(心血管介入)参照指南、临床路径、教课书相关内容,还有本次检查病历发现的一些问题,在省二院李处长已制定的新表基础上提出,请参考。一、 诊疗方案1•诊断排序不合理:如第一诊断为冠心病不稳定性心绞痛,第二诊断为高血压病3级(很高危)。2•选取鉴别诊断病种不恰当:如不稳定性心绞痛应与急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、心脏神经症鉴别;急性心肌梗死与急性肺栓塞、主动脉夹层鉴别。二、 合理检查1•检查时机不合理:如接触病人10分钟内完成心电图检查;急性心肌梗死患者应每H至少一份心电图检查明确患者心电图演变,并指导用药;入院后尽快完成肌钙蛋白等化验和心脏彩超等检查;必要时尽早行冠状动脉造影及冠脉接入治疗。2•检查报告中出现危急值而未进行报告、处理、复查。、 合理用药㈠、抗血小板药物应用:1、 适应证:⑴无适应证全扣⑵急性冠脉综合征:诊断符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》或《2012非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》诊断标准的急性心肌梗死及不稳定性心绞痛。⑶稳定性心绞痛:符合《慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南》稳定性心绞痛诊断标准的患者。2、 初选药物:⑴阿司兀林:对于冠心病患者,建议长期口服阿司兀林,如为稳定性心绞痛同时有阿司匹林禁忌症者,可选择P2Y12受体拮抗剂⑵P2Y12受体拮抗剂:包括***毗格雷、替格瑞洛等,急性冠脉综合征患者在阿司匹林基础上合并应用P2Y12受体拮抗剂。⑶GPIlb/IIIa受体拮抗剂:代表药物为替罗非班,对于急性冠脉综合征血栓负荷较重时,可加用GPIlb/IIIa受体拮抗剂联合抗血小板治疗。3、 用药途径:⑴阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂为口服制剂。⑵GPllb/llla受体拮抗剂为静脉制剂,可静脉应用或经导管冠脉内给予。4、 用药方法:⑴对于急性冠脉综合征患者,给予阿司兀林300mg+替格瑞洛180mg/***毗格雷300mg负荷量,并给予阿司匹林lOOmgqd+替格瑞洛90mgtid/***毗格雷75mgqdo⑵急性冠脉综合征血栓负荷较重者,考虑给予GPIlb/IIIa受体拮抗剂替罗非班,应用方法参照该药物说明书,依据患者体重冠脉内给予负荷剂量后给予静脉泵入维持量。5、 更换药品指征与是否及时更换指征:***毗格雷抵抗或反应性低下时可考虑调整为替格瑞洛。6、 疗程:⑴急性冠脉综合征患者阿司兀林+P2Y12受体拮抗剂药物组合建议至少应用1年,1年后可依据患者病情减至其中一种药物长期维持;⑵GPIlb/IIIa受体拮抗剂在血管成形术后维持泵入12-24小时,必要时可延长应用时间,但不建议长期应用。㈡、抗凝药物应用:1、 适应证:⑴无适应证全扣⑵急性冠脉综合征:诊断符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》或《2012非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》诊断标准的急性心肌梗死及不稳定性心绞痛。2、 初选药物:低分子肝素、肝素、比伐卢定。3、 用药途径:⑴低分子肝素可皮下注射液。⑵肝素可静脉内给予。4、 用药方法:⑴对于急性冠脉综合征患者可依据患者体重、出凝血情况给予不同剂型的低分子肝素皮下注射ql2h。⑵急性冠脉综合征患者反复发作心绞痛患者可考虑给予肝素静脉泵入,具