《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件（修订版）.docx

《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件（修订版）.docx《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件(修订版)附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单表1-2垂性粘神疾病线索调查登记表衣1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表14重性精神疾病患者出院信息单表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表表1-7重性粘神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表表1-8应急医疗处置知情同意书表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-10至性精神疾病应急医疗处置季度报表表1-11重性秸神疾病管理治疗工作督导检查表(A)(卫生行政部门川)重性精神疾病管理治疗工作督导检查表(B)(业务部门用)附件2个案管理服务记录手册附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表衣3-1 省(自治区、ft辖市)重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报农表3-2 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3・3 省(口治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗年度进度报表表3-4 省(自治区、直辖市)重性粘神疾病患者危险行为发生情况年度报表附件4《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:,目前在家。。,或者说一些別人听不懂、或者不符合实际的话右没有(比如说口己能够和神仙或者看不见的人说话、口己木事特别人,等等)、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。,或者表情呆滞,或者書怪。,衣衫不整,甚至赤身廡体。,怀疑丿制围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。有没有&过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,其至幣天躺在床上。有没有10.***,或者自残。、不上班、不出家门、不和任何人接触。没有注释:本问题清单川于精神疾病线索调查,由基层更疗机构的秸防医生或经过培训的调查员(如护丄)在对知情人调查提问时填写。调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。每个问题答为“有”或“没有”。当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《垂性秸神疾病线索调查登记表》。 省(自治区、直辖市) 市() 县(市、区) 街道(乡、 社区(村)编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调査问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注:)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如杲监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。精神科执业保师对确定重性精神疾病诊断的,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。不能确定诊断的,请上级精神卫牛医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第仃1)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4•木表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称:填表人:电话:诊断机构名称:主管人员:电话:诊断复核机构名称:主管人员:电话:日期: 年—月—日日期: 年—月—日日期: 年月日表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名: 性别: 出牛年月(公历): 年 月 H现住址: 省(口治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断: 知情同意书签字人姓名: 与患者关系:患者本人监护人亲属 知情同意书签字人现住址: 省 联系电话: 本人(代表患者)同意下列事项:为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区一卫主服务中心和社区T牛服务站(乡镇一卫牛院和村卫牛室)的随访和康复指导。同意由社区卫生服务屮心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权供院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项,以《重性精神疾病患者出院信息旳》的书而形式,转至居住地的精防机构以及社