烟草专卖零售许可证新办申请审批表.doc

烟草专卖零售许可证新办申请审批表受理时间:年月日受理编号:申请企业或个人应准确填写的内容企业(或字号)名称联系电话(固定电话)联系电话(手机)法定代表人(负责人)或经营者姓名身份证号码经营场所地址经营场所面积m²经营场所权属□自有□租赁注册资金元从业人数人主管部门及联系电话是否连锁□是总店地址进货方式□分店进货,单独结算□分店进货,总店结算□总店进货,总店结算□否工商营业执照或相关凭证□工商营业执照执照号码:有效期限:□其它:申请许可范围卷烟雪茄烟罚没国外烟草制品烟丝(仅限烟丝厂所在地区零售户,不能单独选此项)经济性质□国有□集体□股份制(合作)□个体□合伙□股份有限公司□有限责任□个人独资□其他:是否含有外资成分□是□否申请人(单位)确认签字(盖章):年月日实地核查人填写零售业态□食杂店□便利店□超市□商场□烟酒商店□娱乐服务类□其他地段属性□城镇□乡村地理环境□繁华商业区□主要街道□一般街道□居民区□机场车站□旅游景区□校园□其他:是否特殊群体□是□残疾人□五保户□军烈属□特困户□退伍军人□下岗失业人员□其他:□否□申请内容与实地核查情况一致□具有符合条件的相应资金□具有符合条件的经营场所□符合当地烟草专卖零售点合理布局要求具体意见:□存在法定不予行政许可的相关情形具体意见:签字:年月日审核人,建议有效期至年月日签字:年月日审批人签字:年月日零售许可证号码:(有效期限:年月日至年月日)备注:此表格申请人应如实填写,经查实所填内容存在虚假成分的,根据《烟草专卖许可证管理办法》第四十七条规定,烟草专卖行政主管部门将依职权撤销并收回烟草专卖零售许可证。