2011后版病案首页及填写说明书.doc

附件1医疗机构(组织机构代码:)医疗付费方式:□住院病案首页健康卡号:第次住院病案号:姓名性别□(年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族身份证号职业婚姻□(区、市)市县电话邮编户口地址省(区、市)市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□(急)诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情主要诊断:有临床未确定情况不明无其他诊断:病例分型:□A一般B急C疑难D危重临床路径病历:□、中毒的外部原因疾病编码病理诊断:疾病编码病理号药物过敏□,过敏药物:死亡患者尸检□□□(副主任)医师主治医师住院医师责任护士进修医师实****医师编码员病案质量□       质控医师         质控护士       质控日期   年   月   日手术及手术及手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师操作编码操作日期术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□,拟接收医疗机构名称:,拟接收医疗机构名称:□,目的:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用(元):总费用__(自付金额:):(1)一般医疗服务费:(2)一般治疗操作费:(3)护理费:(4)其他费用::(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影像学诊断费:(8)临床诊断项目费::(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:)(10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:):(11)康复费::(12)中医治疗费::(13)西药费:(抗菌药物费用:):(14)中成药费:(15)中草药费::(16)血费:(17)白蛋白类制品费:(18)球蛋白类制品费:(19)凝血因子类制品费:(20)细胞因子类制品费::(21)检查用一次性医用材料费:(22)治疗用一次性医用材料费:(23)手术用一次性医用材料费::(24)其他费:说明:(一)(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。(三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(二)医疗付费方式分为:;;;;;;;;。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。1530(六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填