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病程记录书写规范病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后,经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化;2、重要的检查结果及临床意义;3、上级医师查房意见;4、会诊意见;5、医师分析讨论意见;6、所采取的诊疗措施及效果;7、医嘱更改及理由;8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。三、病程记录的基本要求1、及时;2、真实;3、有分析,有综合,有判断。4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。一般病程记录的内容1、记录时间。2、病人一般情况(自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便),可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。3、病情变化,症状、体征的改变或有何新的发现,各项实验室及器械检查结果,以及对这些结果的分析、判断和评价。4、对临床诊断的补充或修正,以及修改临床诊断的依据。5、治疗情况,用药理由及反应,医嘱变更及其理由。(特别注意抗生素)6、家属及有关人员的反映、希望和意见(应写明上述人员的全名)。7、医师签名。(实****医师、进修医生、研究生书写,应有带教医师签名。)8、应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。五、特殊病程记录1、首次病程记录;2、上级医师查房记录;3、诊疗操作记录4、抢救记录;5、谈话记录;6、会诊记录;7、疑难病例讨论记录;8、转出(入)记录;9、阶段小结;10、出院记录;11、死亡记录;12、死亡讨论记录。13、术科尚包括:(1)术前讨论记录;(2)术前小结(3)麻醉记录;(4)手术记录;(5)术后病程记录。(一)、首次病程记录:是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。内容包括:1、书写时间,“首次病程记录”标题(居中);2、病例特点(患者姓名、性别、年龄;入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容);3、入院诊断;4、诊断依据及鉴别诊断(这是分析、归纳、推理和判断的过程。对病例特点作出分析,提出支持主要诊断的依据,包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处,为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。切勿写成“”的八股文!);5、诊疗计划(包括:护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施,进一步检查措施,具体治疗方案等);6、医师签名(住院医师、主治医师)。(二)上级医师查房记录1、三级医师查房(主任、主治、住院医师)记录是卫生部规定的必做项目。2、书写日期;3、上级医师查房记录标题(包括姓名、职称),位置居中。4、内容包括:对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。5、应根据病情进行重点分析,忌重复拷贝,或以“同意当前诊断治疗意见”代替查房意见。6、代表上级医师及本医院的医疗水平。7、必须有上级医师的审阅签名。(1)首次主治医师查房记录:应于患者入院48小时内完成。内容包括:病史、体征的补充;诊断及鉴别诊断分析;诊疗计划等。(2)首次主任(副主任)医师查房记录:应于患者入院5天内完成。应体现教学意识,最好有国内外新进展。(三)诊疗操作记录包括各种诊疗操作的记录,如:胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。。,居中。:操作原