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病程记录样版12015-4-07—11:30首次病程记录病例特点:1:患者袁连生,男,75岁,退休职工。因“双下肢水肿5天伴上腹部疼痛2天”为主诉入院2:5天前患者自觉活动后出现双下肢水肿,无皮肤发红及破溃,无间歇性坡行,自行服药治疗,2天前,自觉上腹部疼痛伴活动后胸闷气短、无呕血,黑便,无咳嗽,咳痰,无肢体感觉及运动障碍,无饮水呛咳,在家休息后症状缓解不明显,今为求进一步诊治前来我院,门诊以“冠心病,心律失常(房颤),高血压2级高危,心功能不全Ⅱ级”为诊断收住我科,发病来,患者神志清,精神欠佳,饮食尚可,睡眠欠佳,二便可,体重未见明显变化。既往有“高血压”病病史3年余,最高血压150/90mmHg,未规律服药,血压控制可,心律不齐病史3年余,房颤病史7月余,一直口服“酒石酸美托洛尔25mg/次/天,***,波立维75mg/次/天,培哚普利4mg/次/天”等药物治疗。有“阑尾切除”及“双下肢静脉曲张剥脱术”病史50年余,“陈旧性肺结核病史”40年余,否认“输血及献血”史,否认“食物及药物”过敏史。无“肝炎,结核”等传染病病史,预防接种史不详。3、体格检查:T:℃P:88次/分,R:19次/分,BP:110/60mmHg,发育正常,体型稍偏瘦,神志清,精神欠佳,自主体位,步入病房,查体合作,全身皮肤黏膜未见黄染,皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑轻度浮肿,双眼球活动自如,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏,耳鼻未见异常分泌物,口唇无紫绀,伸舌稍左偏,咽部无充血,扁桃体不大,颈软无抵抗,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张,气管居中。双侧胸廓对称呈桶状,未触及异常语音震颤,叩诊两肺呈清音,听诊两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,未见心尖异常搏动,未触及细震颤,叩诊心脏相对浊音界不大,心率106次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,右下腹可见一长约15cm手术瘢痕,腹软,上腹部轻压痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,双肾及肝区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音,肛门及外***未查,双下肢轻度水肿,生理反射存在,病理征未引出。4、辅助检查:心电图示:1:心房颤动,,-T改变。初步诊断:1:慢性心力衰竭,心功能Ⅱ级,2:心律失常:心房颤动3::,现出现活动后胸闷,气短及双下肢水肿等心力衰竭表现,。鉴别诊断:1、支气管哮喘:多数自幼起病,常有个人或家族过敏性病史,表现为反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,发作时双肺可闻及弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,平时可无症状,支气管激发试验及舒张试验有助诊断。:急性起病,表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛、呼吸困难等,查体双肺可闻及干湿性罗音,血常规、胸片、痰培养等有助诊断诊疗计划:1完善相关检查,予以D-二聚体以了解是否存在纤溶亢进,查心梗三项了解是否有心梗,血常规、及胸片检查以明确有无肺部感染,NT-BNP检查了解心衰严重程度,颈部血管检查以了解是否有斑块形成及动脉供血情况,肿瘤标志物排除恶性肿瘤,尿常规、粪常规、凝血功能、心电图、血生化等排除其它疾病