禁止使用“模板拷贝复制病历记录”的相关规定模板.doc

禁止使用“模板拷贝复制病历记录”的相关规定禁止使用“模板拷贝复制病历记录”的常见问题和对策常见拷贝的病历内容(一)病史的拷贝表现在同一疾病的主诉完全一样,病人的发病过程完全一致,院外的处理一样,病人起病的原因一样,甚至标点符号均一致,同种病历的拷贝单从份病历上是看不出来的,同样病种的几份病历放在一起比较就可发现问题。(二)过去史、家庭史、个人史拷贝过去史、家庭史、个人史的相互拷贝是在电子打印病历中最常见的问题,这种拷贝基本是完全的,甚至一字不差,如一男病人的病历拷贝了一个女病人的个人史,有月经史未婚末育的女性拷贝已婚女性的生育史儿童拷贝了***的过去史不到4岁的小孩吸烟有30年的历史,患高血压病2年家族史中的父母经去世,拷贝的病历父母双亲健在。过去史、家族史、个人史拷贝不符合逻辑。(三)病程记录的拷贝病程记录的拷贝是最常见的,通常拷贝的方法有两种,第一是把同病种病历的病程记录接在现病历的后面,时间内容进行拷贝;第二种方法是病程记录的上级医生查房记录相互拷贝,如标题是某某主任查房记录,内容又是某上级医生的查房记录,一字不差,连标点符点都有能够对齐。(四)术前小结的拷贝术前小结也是最容易拷贝的项目,术前准备、术中注意事项雷同,如仔细操作、彻底止血、保护重要脏器,这种术前小结能够通用任何手术,是住院医生乐此不疲的拷贝热点。(五)死亡讨论的拷贝同疾病死亡的病历讨论,有拷贝的现象。每人的发言内容基本相同,甚至没有参加死亡讨论的医生也有发言记录。因拷贝造成的主持人、参加人员错误更是多见。(六)一般项目的拷贝一般项目指姓名、性别、年龄、职业、工作单位等,发生拷贝错误的现象更多,往往不引起上级医生的注意,虽然错误对病历的影响没有其它的内容重要,但也表现出医生的工作态度。如女性患者拷贝成男性,未婚者拷贝成已婚住址的拷贝更是难查。(七)体检内容的拷贝这部份内容的拷贝是特别多见的。电子病历拷贝现象发生的原因(一)计算机的输人技术低有很多医生以往没有操作过计算机,特别是进修人员,甚至有的医生没有摸过计算机,对计算机的录人技术掌握的不好,在住院病人较多时无法按时完成,就采用拷贝的方法写病历。(二)投机取巧图省事有些住院医生计算机的水平不错,但不愿意在写病历上下功夫,不进行病人病史询问和体格检,投机取巧拷贝模板或同病种的病历,对病历书写工作极不负责任。(三)科室自身管理不到位科室自身管理不到位,缺乏监管的系统是致使科室拷贝病历难以控制的结症。很多科室对拷贝病历的现象无人问、无人检查、无人制止,致使这种现象愈演烈,到了不可收拾的地步。在此主治医生的责任最大。拷贝病历的危害(一)病历缺乏个性千篇一律因为有模版的存在,拷贝病历变的非常容易,拷贝病历的内容同种疾病的模版基本是一致的,没有疾病的个性,千篇一律,在总结某病种时就会发现这些病历没有统计分析的价值,丧失了病历的作用保存的价值。(二)对病人不负责病历中的假象多拷贝病历的内容,很多并不是病人疾病真实过程和真实体征,将别人的情况掺搅进去,出现很多无中生有的东西,是非常的不严肃,对患者是不负责的,如有的病人根本没有做过手术,但是病历上甚至有做过XX手术的记录。(三)引起不必要的医疗纠纷按照医疗纠纷的处理规定,病人完全能够复印己的住院病历,于病人情况不符的病历记录,病人及家属能够及时察觉,肯定会引起争议,发生不必要的医疗纠纷。(