带状疱疹病历模板模板.doc

带状疱疹病历模板姓名:·***性别:女年龄:70岁民族:汉族住址:****婚姻:已婚出生日期::*****工作单位:暂无职业:务农详细地址:*****联系电话:-联系人:·***关系:本人入院日期:::患者本人可靠程度:可靠过敏史(—)入院记录主诉:右肋部起水疱伴疼痛三天现病史:患者于三天前无明显诱因出现低热,周身困乏无力,在当地诊所按感冒治疗,疗效欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继而局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“带状疱疹”收入我科。患者自发病以来神志清,表情痛苦,神情焦虑烦躁,饮食正常,眠差,二便正常,体重无明显减轻。即往史:平素体质一般,否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史,否认“糖尿病、高血压”等慢性病史,无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随社会正规进行。个人史:生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无不良嗜好。婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。家族史:父母均已故,原因不详,否认家族传染性及遗传性疾病史。体格检查T℃P80次/分R20次/分BP120/75mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,查体合作。全身皮肤(见专科检查),未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,,肠鸣音正常。肛门及外***无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科情况右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常。辅助检查血常规:RBC:×1012/L,WBC:×109/L,Hb:135g/L,PLT:249×109/L。心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部彩超:肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断:带状疱疹医师:2017-4-609:20首次病程记录患者·***,女,70岁。以“右肋部起水疱伴疼痛三天。”为主诉入院。患者于两天前无明显诱因出现低热,周身困乏无力,在当地诊所按感冒治疗,疗效欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继而局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张,内容