慢性肺源性心脏病病历模板模板.doc

慢性肺源性心脏病病历模板姓名:****性别:男年龄:72岁民族:汉族住址:*****婚姻:已婚出生日期:1945-04证件号码:********工作单位:暂无职业:农民详细地址:******联系电话:-联系人:****关系:本人入院日期:2017-04-24病历完成日期:2017-04-22病史申诉者:本人可靠程度:可靠过敏史(—)入院记录主诉:咳嗽、咳痰2年,再发加重伴气喘2月现病史:患者于2年前无明显诱因,突然开始出现咳嗽、咳痰,痰少,呈白色粘液样。2月前上述症状再发加重,同时伴发气短。无夜间端坐呼吸,无胸闷、心悸、胸痛,无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食一般,睡眠质差,二便均正常;体重无明显减轻与改变。既往史:患者既往有慢性肺病史10年,高血压病史5年;否认有“肝炎、结核”等慢性病史;无手术外伤输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。个人史:生于原籍;无外地长期居住史;无疫水疫区接触史;无其它特殊不良嗜好。婚育史:适龄结婚;子女及爱人均健康,家庭和睦幸福。家族史:父母去世多年,原因不详;否认有家族遗传性疾病史。体格检查T℃P92次/分R22次/分BP130/90mmH发育正常,营养一般,被动体位,面色潮红,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱,触觉语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音,听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率92次/分,律齐,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及;移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外***未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。病理反射未引出。专科情况呼吸运动减弱,触觉语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音,听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率92次/分,律齐,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。辅助检查心电图示:窦性心律,心电轴中重度右偏;腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常;颅脑多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢;初步诊断:慢性肺源性心脏病医师:2017-04-2412:00首次病程记录患者****,男,72岁,以“咳嗽、咳痰2年,再发加重伴气喘2月”为主诉入院。患者于2年前无明显诱因,突然开始出现咳嗽、咳痰,痰少,呈白色粘液样。2月前上述症状再发加重,同时伴发气短。无夜间端坐呼吸,无胸闷、心悸、胸痛,无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来