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失眠之中医问诊单失眠之中医问诊单新浪微博姓名性别年龄职业地址电话微信/QQ睡眠障碍之类型1、入睡困难2、睡后易醒(醒来凌晨几点?点)3、睡眠表浅4、早醒(醒来凌晨几点?点)5、多梦纷纭6、噩梦7、嗜睡8、醒后疲劳9、睡眠颠倒10、其它睡意有睡意夜晚有睡意1、入睡困难2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来白天有睡意1、白天能够入睡2、白天亦难入睡无睡意夜晚无睡意0、睡意减少1、全无睡意白天无睡意0、睡意减少1、全无睡意影响因素0、无明显诱因1、心情2、环境3、心悸4、胸闷5、咳嗽6、气喘7、腹痛8、腹泻9、尿频10、恶心11、口渴12、瘙痒13、疼痛14、烦热15其它病程年月周天现有疾病1、高血压2、糖尿病3、冠心病4、脾胃病5、关节炎6、心脏疾病7、脾胃疾病8、脑血管疾病9、肝胆疾病10、内分泌疾病11、皮肤疾病12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其它头部无异常头痛部位1、前2、后3、左4、右5、顶6、脑内程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈性质1、隐痛2、钝痛3、锐痛4、刺痛5、胀痛类型1、持续2、偶尔3、定时4、无规律头晕程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈类型1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律伴随0、无1、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳4、其它头部其它不适1、头胀2、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛7、脱发8、感觉异常9、斑秃10、秃顶11其它眼部无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏光6、视物模糊7、其它耳部0、无异常1、耳鸣2、耳聋3、耳痛4、回声5、其它鼻部0、无异常1、鼻塞2.、流涕(a清稀b粘稠c色淡d色黄e其它)3、嗅觉减退4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏6其它渴感不渴口渴口渴程度1、轻微2、中度3、重度4、极度口腔1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下4、不想喝但自我强制喝水5其它何时口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其它喜欢喝哪种水1、冰2、凉3、温4、热饮水后解渴1、解渴2、不解渴3、暂时解渴味觉0、无味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其它食欲食欲正常1、食欲减退2、无食欲3、有食欲但消化不良4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进6其它食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其它舌舌苔分布0、均匀1、剥脱2、无舌苔3、局部颜色1、淡白2、粉白3、白腻4、淡黄5、黄腻6、焦黄7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑润11其它厚度0无舌苔1、薄2、适中3、较厚4、厚腻5、干6、焦舌质舌态适中2、胖大3、胖嫩4、肿胀5、瘦薄6、僵硬7、苍老8、有裂纹9、有齿痕10、有斑点11、有溃疡12、有芒刺13、舌下有怒张血管14、有青紫小泡15其它舌色淡红2、淡白3、红色4、绛红5、绛紫6、青紫7、淡青8、青色9其它咽部无异常恶心偶尔2、时常3、晨起4、活动后5、异味刺激f其它咽干1、轻度2、中度3、重度a偶尔b经常c定时咽痒1、偶尔2、时常3、定时4、受刺激异物感无碍饮食2、有碍饮食3、有赘生物4、无赘生物5、有痰6、无痰7其它咽痛1、轻度2、中度3、重度4、吞咽无碍5、吞咽疼痛颈部无异常肌肉紧张1、后项紧张感2、前颈紧张感3、转头无碍4、转头有碍淋巴结0、无异常1、肿大2、疼痛3、发热4其它血管0、无异常1、暴露2、怒张3其它皮肤0无异常1、瘙痒2、发红3、丘疹4、斑点5其它颈椎0无异常1、转头有响声2、低头后仰有响声3、其它胸背部无异常胸闷程度1、轻微2、一般3、较重4、极重频率1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其它呼吸0、无碍1、有碍2、吸气有碍3、呼气有碍任重0、盖被子无影响1、盖被子加重心悸程度1、轻微2、一般3、较重4、极重频率1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、情绪激动后6、运动后7其它缓解休息后缓解2、自动缓解3、静卧缓解4、服药缓解(药物:)5其它咳嗽干咳有痰颜色1、白色2、黄色3、红色4、黑色5其它性状1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出痰量1、较少2、一般3、较多4、非常多味道0、无味1、咸2、腥3、臭4、苦5其它程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其它时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其它胸痛无胸痛1、伴胸痛气喘(呼吸困难)程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其它时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其它性质1、吸气困难2、呼气困难3、呼气吸气均困难缓解休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解4、服药缓解(药物:)5其它胸痛程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其它时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其它呼吸0、无关1、吸气加重2、呼气加重3、呼吸均加重缓解休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解4、服药缓解(药物:)5其它背部背痛1、局部2、整个背部