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重庆市流动人口婚育证明申请表区(县)乡镇(街道办事处)编号:渝[]号姓名性别出生时间住址或单位申请人1寸近照申请人配偶申请人身份证号码配偶身份证号码婚姻状况婚姻变化时间:现存子女情况男个女个避孕节育知情选择措施落实情况《重庆市流动人口生殖保健服务合同》编号其他需要说明情况联系电话:拟外出地:婚育情况证明证明人:(盖章)年月日申请人声明:本人保证以上所述婚育居住等情况完全属实,如有不实,愿意按以不正当手段取得计划生育证明接受处理。申请人签名或盖章(手印)年月日街道办事处、镇人民政府意见经办人签名:年月日
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