病历书写基本规范试题及答案.docx

诊断学试题-病历书写基本规范一、填空:(每空1分)、、、、等资料的总和,包括和。、、、治疗情况的系统记录,是临床医师根据问诊、、、书写而成的档案资料。以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、、、门诊手册、、。、、、、、。,应当用划在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明、。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。,不得,在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。,应当由其签字,患者因病无法签字时,应当由其签字,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由或者授权的负责人签字。次不能确诊者,经治医师应提出或,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示,及。,简明精练,一般不超状多于一项时,应按时间先后顺序分别列出,一般不超个字,能导出。主诉症个。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以、计算。、体格检查和辅助检查进行、后和写出本病例特征,包括和具有意义的阴性症状和体征等。,,不能简单重复入院记录的内容。抓住要点,、,充分反映出经治医师临床思维活动情况。,记录时间具体到分钟。病重患者至少天记录一次病程,病情稳定患者,至少后、天记录一次病程。、输血当天、手术前一天、术或当天应有病程记录。、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及天一次、一般患者每周等。上级医师查房,病危患者每天次。次,和治疗及转科时。、、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。、申请会诊的申请会诊医师签名等。和,或具有以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。,医患沟通率达,患方对沟通满意率≥90%,知情同意率达,定期医患沟通至少包括、入院沟通、、出院时沟通4个环节。、、的原则。有效,有效期最长不超过日用量。天。处方一般不超日用量,次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其处方权,限制处方权以后,仍连续次以上出现超常处方且无正当理由的,取消处方权。、急诊处方、儿科处方保存期限限年,***①、门(急)诊病历:由接诊医师在患者年,医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期年。及时完成。抢救记录:抢救结束后首次病程记录:入院小时内。小时内。④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求:小时内完成。上级医师首次查房记录入院后死亡病例讨论记录:患者死亡化验单、影像资料,结果出来后小时内完成。内完成。小时内归入病历。⑧、病案首页、死亡记录:患者出院或者死亡小时内完成。⑨、术前小结一般术前内完成,术前讨论记录应在术前内完成。二、是非题:(每题1分)1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。()2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。()3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。()4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。()抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。()常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。()病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。()8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时,应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。()交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。()手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。()一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救