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卫生许可证申请表中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书Noy-04申 请 单 位:(公章)申 请 日 期:中华人民共和国卫生部制卫生许可证申请书填写说明本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。本书内容必须打印,文字要求简练、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。申请书一式三份。所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。每份资料单独编写页码,并用标签区分,装订成册。申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产(万元)使用面积竣工验收认可书证原卫生许可证号申请许可项目:申报材料及保密要求:编号材料名称页数卫生设施主管部门意见(公章)___年___月___日收到申请书日期___年___月___日卫生监督人员______经办监督员意见卫生监督人员________年___月___日卫生监督机构审批许可项目(公章)年月日发证日期及编号____年____月____日编号____________有效期限:年月日至年月日备注:卫生许可证申请书填写说明本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。呈报申请书时,必须提交下列材料:(1)建设项目设计卫生审查认可书,竣工卫生验收认可书。(2)设备布局及工艺流程图,原料配方,使用标准,特殊规定品种批准证明,从业人员健康检查及卫生培训合格证明。(3)基本卫生设施情况,安全性证明材料,检验设备及人员情况。(4)卫生机构要求申报的其它材料。申请书一式二份。