基本公共卫生服务健康体检表.docx

基本公共卫生服务健康体检表体检日期年月日责任医生特殊人群分类1、65岁以上老年人2、高血压3、糖尿病4、重型精神病5、其他______________□□□□基本姓名性别年龄家庭住址情况健康卡号联系电话身份证号码1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟一呼吸频率次/分钟血压/mmHg般身高cm体重kg状腰围cm体质指数Kg/m2况老年人生活自理1可自理(0~3分)2轻度依赖(~8分)4□能力自我评估*3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)生体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□活饮食****惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐(咸适中淡)5嗜油6嗜糖□/□/□方吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟(支/每天)□式饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天(两/天)□口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□脏口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)能听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸:1否2是□肺呼吸音:1正常2异常□罗音:1无2干罗音3湿罗音4其他□查心脏心率次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐□体杂音:1无2有□腹部压痛:1无2有□包块:1无2有□肝大:1无2有□脾大:1无2有□移动性浊音:1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□血常规*尿常规*空腹血糖*辅心电图*助检肝功能*查肾功能*血 脂*现存主要 1、健康问题血红蛋白__________g/L99白细胞_______×10/L血小板______×10/L其他____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿***