肺炎克雷伯杆菌肺炎.doc

临床表现:①发病骤起,出现呼吸困难; ②年长儿有大量黏稠血性痰,但婴儿少见; ③由于气道被黏液梗阻,肺部体征较少或完全缺乏; ④病情极为严重,发展迅速,患儿常呈休克状态; ⑤X线胸片示肺段或大叶性致密实变阴影,其边缘往往膨胀凸出。可迅速发展到邻近肺段,以上叶后段及下叶前段较多见; ⑥常见并发症为肺脓肿,可呈多房性蜂窝状,日后形成纤维性变;其次为脓胸及胸膜肥厚。治疗尚缺乏有效抗菌药物。临床病理: 肺炎克雷白杆菌为革兰阴性杆菌,常存在于人体上呼吸道和肠道,当机体抵抗力降低时,便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变,以上叶较为多见。病变中渗出液粘稠而重,致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜,在肺泡内生长繁殖时,引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时,可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃,易于机化;纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染的败血症中,克雷白杆菌以及绿脓杆菌和沙雷菌等均为重要病原菌,病死率较高。老年体弱患者有急性肺炎、中毒症状严重、且有血性粘稠痰者,应考虑本病。确诊有赖于痰细菌学检查,并与葡萄球菌、结核菌或其他革兰阴性杆菌所致肺炎相鉴别。年老、白细胞减少、菌血症及原有严重疾病者预后较差。与支气管扩张症区别支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性疾病,大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞,尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管肺炎,由于破环支气管管壁,形成管腔扩张和变形。临床表现:慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。若有厌氧菌混合感染,则有臭味。咯血可反复发生,程度不等,从小量痰血至大量咯血,咯血量与病情严重程度有时不一致,支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。与肺炎球菌肺炎区别肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起,占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变,临床上症状轻或不典型病较为多见。起病多急骤,有高热,体温在数小时内可以升到39-40℃,可呈稽留热,与脉率相平行。患侧胸部疼痛,可放射到肩部、腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,有时误诊为急腹症。辅助检查:  1、血液检查大多数病人血白细胞增高,范围平均在(150~200)×109/L,其中有中毒颗粒及核左移现象,约1/4的病人白细胞总数正常或减少,白细胞减少症常是预后不良的征兆,病人常合并有贫血。 2、痰或支气管吸引物涂片和(或)培养查到肺炎克雷白杆菌是确诊的依据,但它受到很多因素的影响。(1)病理情况下,肺炎克雷白杆菌的咽部寄殖率很高,易形成口咽部的标本污染。(2)单一肺炎克雷白杆菌肺炎在减少,多种菌混合感染增多(尤其是院内感染)。常无法确定主要作用菌。目前国内外学者均认为痰检的敏感性、特异性及可靠性方面不理想,许多病人痰量不多,即使有痰有时也查不到细菌,部分病人虽能通过培养确定,但对初始诊断及治疗帮助不大。不过就我国目前各医院的情况及条件而言,痰涂片革兰染色及培养仍是一项重要的初步筛选手段及诊断措施。其他辅助检查:X线表现:大叶实变、小叶浸润、脓肿形成。大叶实变多位于右上叶,由于炎性渗出物量多,黏稠且重,故叶间裂呈弧形下坠。炎症浸润中见脓肿,胸腔积液,少数呈支气管肺炎。治疗: 及早使用有效抗生素是治愈的关键。原则为第二、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素,如头孢噻肟钠或头孢他啶静滴合并阿米卡星或