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母婴保健技术申请表.doc


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母婴保健技术申请表.doc
文档介绍:
附表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关:申请单位:地址:机构类别:所有制形式:申请技术服务项目提交文件目录:(1)(2)(3)(4)(5)申请单位:(章)年6月9日附表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位(章)法定代有人(章)登记号机构性质申请日期6月9日批准文件字()第号中华人民共和国卫生部制附表2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发(1991)年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写》。3、附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、附表2-2服务对象填写要求同46、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业级)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。11、附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。附表2-2医疗保健机构简况机构名称:机构评审批准等级:一级等登记号(医疗机构代码)L-04000001-C0001所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它(2)隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省关系辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其它(5)主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员(1)机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男主要负责人姓名性别男出生年月1963.1专业内科出生年月1963.1专业内科职务院长职称副主任医师职务院长职称副主任医师最高学历大专最高学历大专服务方式√社区母婴保健√门诊√住院□家庭病床□巡诊□其它床位数30备注附表2-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01妇女保健科√06.内科□01.01青春期保健□01.02围产期保健√07.外科□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为√08.眼科□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健√09.耳鼻咽喉科□01.07其它□10.口腔科□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□皮肤科□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□精神科□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□传染科□02.06儿童康复□02.07其它□麻醉科(手术室)□03婚检专科√15.医学检验科□03.01男性婚检√15.01常规检验□03.02妇性婚检√15.02生化检验√15.03内分泌检验√04妇产科□15.04临床免疫√04.01妇科□15.06遗传检验:细胞检验√04.02产科分子 内容来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.