员工职业健康检查表.doc

1中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表基层单位盖章:中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制员工基本信息粘贴处2类别:上岗前体检()在岗期间体检(√)离岗时体检()急性危害体检()中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制姓名工作单位单位电话工号体检编号身份证号填表日期贴照片处3单位:车间:工种:体检时间:年月日姓名:性别:出生日期:年月日婚姻状况:已婚未婚参加工作年月:年月;总工龄:年现岗位工龄:年;体检日期:配偶姓名:工作单位:工种:接触危害因素:烟酒史:①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟,支/天,共年,已戒年①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒,两/天,共年,已戒年联系电话:上次体检时间;年月;所在车间受检人签名:年月日一、职业史:开始日期终止日期工作单位车间工种(岗位)接触职业危害名称时间分级(h/d)现场危害浓度或强度注:接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音,化验室可根据实际接触危害填写。防护措施:二、家族病史:(注明与本人关系)三、既往病史:疾病名称诊断日期治疗效果(治愈、好转、未愈、无效)4四、急慢性职业病史急慢性职业病名称诊断机构名称诊断日期治疗效果(治愈、好转、未愈、无效)五、月经史:(初潮停经年龄)正常、痛经、量多(二包纸以上)、量少(不足半包纸)、提前(提前一周以上)推迟(推迟一周以上)、经期延长(超过七天)、经期缩短(少于三天)六、生育史:足月分娩次,早产次,自然流产次,死产次,异常胎儿次七、其他:八、症状:症状(按系统填写)发病时间持续性(年)间断性(年)程度(+、++、+++)体检医师(签章):九、体征1、一般状况:脉率:次/分血压:KP或mmhg体重:Kg体温:℃2、五官视力:裸眼视力LR矫正视力LR色觉:晶体:眼底:眼睑:结膜:角膜:耳:外耳左耳听力(纯音)右耳听力(纯音)鼻:咽喉:其它:体检医生(签章):53、内科(1)心脏:(2)肺脏:(3)肝脏:(4)脾脏:(5)肾脏:(7)其它:体检医生(签章):4、外科(1)甲状腺:(2)四肢:(3)浅表淋巴结:颈腋下腹股沟(4)胸部(乳房):(5)颈部:(6)腹部:(7)脊柱:(8)其它:体检医生(签章):5、皮肤科:(1)皮炎:(2)座疮:(3)溃疡:(4)色素沉着:(5)紫癜:(6)干燥:(7)皲裂:(8)皮屑:(9)毛发:(10)指甲变形:(11)角化指甲:(9)其它:体检医生(签章):6、神经系统感觉异常:痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症:冷水试验:三颤:眼颤舌颤指颤共济运动:指鼻试验闭目难立家邹微循环:白指:病理反射:(1)肱二头肌:(2)肱三头肌:(3)膝反射:(4)握力:(5)肌张力:(6)腱反射:(7)末梢感觉检查:(9)其它:体检医生(签章):十、化验及其它检查1、血:血细胞:×109;中性%;嗜酸%;单核%6淋巴:%;红细胞×1012/L;血红蛋白g/L;血小板×109/L其它:体检医生(签章):2、尿:尿蛋白(PR