2020年四逆散临床应用及探索.doc

四逆散是《伤寒论》中记载的经方,后世在此基础上又创立了许多名方,其临床应用范围逐渐扩大。但该方证的六经病位、病因病机、主证,该方的功效、组方等方面,后世医家在认识上的分歧颇大,见仁见智,各执一端。笔者对历代医家在理论方面的论述做以梳理,对临床实践中的应用做以回顾,对现代实验研究做以总结,以期对四逆散方证能有个全面的了解,为今后的研究打下基础、拓宽思路。1  四逆散方证理论研究  四逆散方证的来源《伤寒论》(宋本)原文第318条:少阴病四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。四逆散方:甘草(炙)枳实(破,水渍,炙干)柴胡芍药。上四味,各十分,捣筛,白饮和,服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。  四逆散方证的研究病在少阴:钱潢云:“此所谓少阴病者,即前所谓脉微细、但欲寐之少阴病”。柯琴:“四逆皆少阴枢机无主,升降不利所致”。成无己、吴昆等亦认为病属少阴。病在厥阴:沈明宗认为“此方原系治厥阴热厥主方,后人不识其旨,湮没已久,今表出之”。《伤寒论选读》(四版教材)将四逆散列入厥阴病篇而治气郁证。病在少阳:近代名医陆渊雷认为“其病盖少阳之类证,绝非少阴”。《医方发挥》引《伤寒杂病论义疏》观点:“少阳病气上逆,今胁下痛甚则呕逆,此肝胆不降也,柴胡、芍药、枳实、甘草汤主之”。四逆散证的病因病机热邪为患:成无己云:“伤寒邪在三阳,则手足必热;传到太阴,手足自温;至少阴则邪热渐深,故四肢逆而不温也”。方有执赞同成氏的传经之说,认为“人之四肢,温和为顺,故以不温和为逆,但不温和而未至于厥冷,则热犹为未入深也”。喻嘉言更明确提出“传经热邪至于手足,四逆最当辨悉,若见咳利种种之证,其为热证无疑矣”。高学山谓“盖手足为阳气之充,胃中真阳为热邪所伤,于是阴阳格拒于胃,而阳气不充于四末,故四逆也。与厥阴厥宜下之之热厥颇同”。吴坤安云“此阳经热邪扰于阴分而厥也。盖四逆有寒热之分,胃阳不敷于四肢为寒厥,阳邪内扰于阴分为热厥。寒则下利清谷,热则泄利下重”。持“热厥”观点的还有柯琴、徐大椿、程知、吴谦、许宏、王晋三等医家。但尤在泾大胆地对热厥之说提出了质疑,指出:“此非热厥。……旧谓此为治热深发厥之药,非是。夫果热深发厥,则属厥应下之之例矣,岂此药所能治哉!”。阳气内郁:有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆,非热厥也。《伤寒论译释》引张令韶观点“凡少阴四逆,俱属阳气虚寒,然亦有阳气内郁,不得外达而四逆者,又宜四逆散主之”。刘渡舟等认为:“少阴病见四肢厥逆,以阳虚阴盛者居多,但也有见于阳气郁遏而不达四肢的。……本条之四肢厥逆,并不见虚寒等证候。……若少阴之枢不利,阳气被郁,不能疏达于四末,则亦可形成四肢逆冷之证”。《伤寒学》(新世纪教材)谓本方病机为阳气内郁,气机不畅。刘新生等进一步认为属少阴经阳气郁结,饮邪欲动所致。一些医家进而阐述了导致“阳气内郁”的各种原因:刘渡舟等认为“结合临床观察,四逆散证的原因不外两个方面:一是过服寒凉药物致使阳气冰伏、闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后,出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激,使肝气郁结不舒,少阴阳气被郁而不达于四末,