陕西省特种作业人员初次培训考核登记表填报时间:年月日姓名性别出生年月年月身份证号文化程度工作单位IC卡号T培训类别操作项目身体状况培训时间年月日至年月日共计学时个人简历违章违规责任事故记录诚信声明本人符合特种作业人员资格考核条件,在考核登记表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明内容是真实的。申办人(签名):个人健康承诺本人姓名,身份证号码,现申请特种作业操作资格证。本人身体健康,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担。承诺人(签名):以下部分由培训机构和考核单位填写培训考核情况内容课时成绩授课教师安全技术理论安全实操技能培训机构意见:(盖章)年月日考核单位意见:(盖章)年月日
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