中风路径上述RTF 格式.rtf

中风病(脑梗死)急性期中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为中风病(脑梗死)疾病分期为急性期患者姓名:性别:年龄:住院号:发病时间:年月日时分住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日≤21天实际住院日:天时间住院第1天住院第2~3天主要诊疗工作□询问病史与体格检查□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□密切观察、防治并发症,必要时监护□与家属沟通,交代病情及注意事项□病重患者继续重症监护□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□完成病历书写和病程记录□上级医师查房:评估治疗效果,调整或补充诊疗方案□完成入院检查重点医嘱长期医嘱□中风病护理常规□I级护理□病重或病危通知□病情较重者可重症监护□低盐低脂流食或半流食或鼻饲饮食□中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液□口服中成药□内科基础治疗□病情平稳者早期康复临时医嘱□完善入院检查□血常规+血型、尿常规、便常规+潜血□生化全项□凝血四项+D-二聚体□心电图□胸部***或X线片□TCD(必要时选择加做颅外段)□血管功能评价(颈动脉和双下肢血管B超)□头颅影像学检查(CT或MRI)长期医嘱□中风病护理常规□Ⅰ级护理□病重或病危通知□低盐低脂流食或半流食或鼻饲饮食□保持大便通畅□病情较重者重症监护□中医辨证(1次/日)□口服中药汤剂□静点中药注射液□口服中成药□内科基础治疗□良肢位摆放和关节被动运动□病情平稳者针灸治疗临时医嘱□继续完善入院检查主要护理工作□护理常规□完成护理记录□I级护理□观察并记录病情变化及救治过程□配合监护和急救治疗□静脉抽血□配合急救和治疗□制定规范的护理措施□生活与心理护理□根据患者病情和危险性分层指导患者的康复和锻炼病情变异记录□无□有,原因:.□无□有,原因:~14天住院第15~20天住院第21天主要诊疗工作□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□治疗效果、危险性和预后评估□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□加强中医康复评价与实施□防治并发症□明确危险因素□确定个体化二级预防方案□康复疗效、预后和出院评估□强调健康宣教□向患者交待出院后注意事项和随访方案,预约复诊日期□形成个体化的康