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放射诊疗许可证.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约3页举报非法文档有奖

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放射诊疗许可证变更申请表申请单位(盖章)地址负责人申请日期申请单位负责人地址放射工作人员数原许可证编号发证日期联系人电话经济类型一、变更单位名称:原单位名称:二、变更负责人:原负责人:三、变更单位地址:原单位地址:四、更换射线装置(限原工作场所)更换前装置情况更换后装置情况名称型号生产厂家出厂日期启用日期主要参数所在场所用途名称型号生产厂家出厂日期启用日期主要参数所在场所用途五、增加射线装置装置名称型号生产厂家出厂日期产品编号启用日期主要参数所在场所操作场所用途六、注销射线装置装置名称型号生产厂家出厂日期产品编号启用日期主要参数所在场所操作场所用途受理意见签字:年月日审查意见签字:年月日局长核批签字:卫生行政部门(盖章)年月日发放许可证日期及编号日期:年月日编号:()卫放证字()第号

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