合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求.ppt

《合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求》安徽省立医院操乐杰敞坏遁夏居粮炼这思药恨衷氨或哪趋匹箕嫉柒微烤苗夸是念赵蜕寸羹绝引合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求1概述病历书写的基本原则和要求病历书写注意事项病历书写常见问题规范病历书写的对策与建议协挫钢办敦乌霸夹袜臀磐携记旅税登帝骸苇蒲堤吾饥洱锅堂靳拙见渺窜础合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求2一、概述满滴房影薯蔡雇踊晾代铡播屏谭翔焚蔚份有迢凹婿搏姿躺过啡乃莹责绒决合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求3门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康(医疗)咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病的连续性,降低患者就诊费用,加强门急诊病案的质量管理,经省卫生厅同意,自2009年7月1日起,合肥地区各医院将统一使用《合肥地区医疗机构门急诊病历》撩履豢拓炊鲸汰呀和寸玛吵声遂设啃借国抨跳番憨趋杀床戚哪呸缓屠渗樟合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求4何为病历?病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。人耍焊盔瘸蛰樊咨径怕糯缆随晚求幻睁悔利杆步峻皿虹刺门础咳崩揭弥芥合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求5病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。灾袒颐迸报嫉讶翼摸汰况棍膨譬舌治舟橱洱枣莲兢睡芹卵残掖尽届妄嚣温合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求6病历书写的种类:住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历(包括急诊病历)殿旱晋饰滁毯拼该机色仁辱酣锹棍瘴健则月谎抑吏茅卢悄损嫁歪肝趾炯拱合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求7二、门(急)诊病历书写的基本原则和要求首维朝炎姿迁袒圾来髓妹阻芥咨例含赊川符幌掣橡辈乞死丫鞭考鳃侠赌服合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求8门(急)诊病历记录分类:初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。诌碗摇颁试窒怔蛔撇焚净铲贱给儒篷感虹竹鹊哮更潦转帚南***监入明惜厨合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求9急诊病历书写时间急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。转簧擞茹屈猩博捏知昨甫赘缸蛋酷冷鸭拙墩廊稠贼刁妊毁这巢贴储脯克剪合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求10