4医疗机构设置审批、执业登记申请书.doc

设置医疗机构申请书设置申请单位(人):联系地址:法定代表人:主要负责人:单位电话:联系人:联系电话:邮政编码:申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额(万元)固定资产(万元)流动资金(万元)其他设置单位保证书本单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、有效。如有不实或隐瞒之处,我单位原负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。设置单位(盖章)法定代表人(签名):年月日卫生行政部门受理意见受理意见:受理编号:20—号卫生监督员签名:20年月日南宁市卫生局制医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人)(章)组建负责人(章)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明一、封面的填写a)此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。b)设置单位:指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。c)申请日期:指此表填写完毕报登记机关申请的日期。二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码,只能填一个。3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属,那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属,它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定,不能笼统地划归其他类(9)中。4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。5、服务对象及服务方式:选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏,应将日期也填报上,专业栏填写所修专业,不要填工作科室专业名称。7、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。8、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。10、诊疗科目申报表的填写:在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。三、人员情况的填写:在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后,认真核对,合计准确。1、职工人数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工,计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。6、“管理人员”指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记)和职能科室(包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,工程技术人员和财务人员除外。7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。四、仪器设备的填写:在“大型仪器设备”栏中填写相应的数量,“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。五、业务工作概况的填写:1、出院人数:指所有住院后出院的人数。2、平均开放病床数:以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或是366天)除所得的商数。3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出院者占用总