产科护理医疗文件记录应用产科护理论文.doc

,所有的医疗文件统一存放在一个病历夹内。医生在病历上开医嘱后,办公室护士转抄医嘱到治疗单上,然后与责任护士一起核对医嘱,再由其去执行。每天上午班和小夜班必须进行医嘱查对工作,下午班绘制体温表及书写交班报告记录。。长期以来,医疗文件统一存放在一个病历夹内,当医生使用病历时护士就不能使用。又由于产科工作的特殊性,病人出入院周转快及护理工作琐碎等,医护不能随意地使用病历,影响每天的工作流程。如护士每天例行的转抄医嘱、查对医嘱、绘制体温表等常与医生查房或书写病历的时间相冲突。护士使用病历很被动,不能很好地统筹安排时间,影响了工作效率。。传统病历使用时需要转抄医嘱及查对医嘱,这个过程既浪费护士的时间,又容易在中间环节出差错。由于利用较多的时间去转抄医嘱及查对医嘱,责任护士完成治疗工作后巡视病房及进行健康宣教的时间相对减少,因而,病房红灯使用频繁,增加了责任护士工作的忙乱。同时纯母乳喂养率也受到一定的影响,病人及家属有意见,致使病房护理工作的满意度下降。,延误出院病人的时间。由于医护人员及电脑算帐员是共用一份病历,故病历到算帐员手上的时间相对较少,不能及时将医嘱输入电脑,因而不能方便病人随时查询费用,病人办理出院手续的时间亦相对延长,致使病人不能按时出院而影响病床周转,使平均住院日增加。,也不能维护护士自身权益。护士在转抄医嘱的过程中,不可避免会出现转抄的错误,难以完整地体现护理活动的严谨性。,分别存放在两个文件夹内,其中一个文件夹放置内容包括体温表、临时及长期医嘱单、收费单及护理记录单等,称之为IMR。其余的医疗文件放在另一文件夹内。该方法有别于我国传统病历的使用方法,其具体操作方法如下。,了解医生当天对病人的治疗方案及护理要求,同时也为医生提供病人的资料。,办公室护士不用转抄长期医嘱到各治疗单上,而是由分管床位的责任护士根据医嘱准备,经与办公室护士核对后,直接携带IMR到病人床边执行长期医嘱。临时医嘱也不用转抄,责任护士执行后在医嘱上直接签姓名及签时间即可。,包括入院介绍、住院期间健康教育、出院指导、治疗护理、各种护理病历书写等给予全方位的服务。责任护士对自己的各种护理行为负全责。、大小夜班护士对每个病人都要书写护理记录,取消了护士交班报告本。大夜班护士根据病人一天的情况从IMR中的护理记录上有选择、有重点地进行晨会报告及交班。,责任护士将IMR与另一文件夹合并整理成一份完整的病历归档保存。由于IMR尚在探索中,其中的护理记录单暂不归档,而是单独保存以便查阅。,深化整体护理。由于掌握了时间的主动权,责任护士有更多的时间主动与病人进行沟通交流。同时护士每天参加医生的查房,对病人整体的病情、治疗、护理及心理能够充分了解,做到全程负责,能有的放矢地针对病人个体进行健康知识的宣教和指导,观察及