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近视调查问卷.docx

文档分类：研究报告 | 页数：约3页举报非法文档有奖

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近视调查问卷性别:您好!面对日益严峻的青少年视力问题,为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施,保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因,以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此,请仔细阅读各部分的填写要求,如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性,请不要漏答。本问卷结果只用于研究,对个人资料我们将严格保密。谢谢您的合作与支持!你的年龄:A0~5岁你是否戴眼镜:A是你入学前近视吗:A近视B6~10岁B否B不近视C11~:A前(1~2排)B中(3~4排)C后(5排以后)(排除座位因素)::B模糊A100度以下B100度~:C300度~500度D500以上A有:A有?(如不吃胡萝卜、菠菜、青椒、豆制品等)A不挑食B严重挑食C中度挑食??(正确姿势为:眼离书一尺,指离笔尖一寸,身离桌子一拳)A是?A经常B偶尔、写字:A经常B偶尔,通常多长时间休息一次:A半小时内B一小时内C2小时D不到眼睛疼的不行了就不休息15,你从哪里学到保护自己视力的方法:A学校中B家庭中C媒体报导(电视、计算机)(电视、电脑、手机、电子词典等)大约多长时间:A2小时以下B2~4小时C4小时以上17你看电视是与电视保持的距离为多少米:A2米以内B2~3米:A1~2小时B2~4小时:A1~2个B2~4个::B自己看不清C家长发现A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈

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