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护理病历2010年5月病人入院护理评估表科室骨科病室204床号15住院号237067一般资料姓名展中性别男年龄31岁职业其他劳动者民族汉族籍贯山东泰安婚姻已婚文化程度中专联系地址无电话收集资料时间2010-5-3入院时间2010-5-2入院方式平车入院原因主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛活动受限经门诊拍片收入院。入院诊断右股骨干骨折既往史无家族史、遗传病史、过敏史无目前用药情况无生活状况及自理程度膳食普食食欲正常近期体重变化无睡眠正常排便0-1次/天排尿正常吸烟偶尔饮酒偶尔自理部分自理活动耐力差心理社会方面情绪状态焦虑恐惧住院顾虑无宗教信仰无角色关系社会角色家庭成员妻子、儿子适应能力良好支持系统家庭临床表现运动系统感知消化系统循环系统呼吸系统皮肤粘膜意识状态意识状态清醒皮肤粘膜皮肤颜色正常皮肤温湿度正常皮肤弹性正常皮肤完整性完整口腔粘膜正常眼睛清澈呼吸系统循环系统呼吸困难无咳嗽咳痰无呼吸音清晰心律规则心率76次/分水肿无消化系统感知胃肠道症状无腹部软腹水无肠鸣音正常疼痛急性(右大腿)视力正常听力正常眩晕无认知能力正常运动系统脊柱正常四肢异常右大腿上段肿胀明显,呈青紫色关节疼痛有有假关节活动
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