2016昆明经开区城镇职工基本医疗保险政策解答.doc

昆明市城镇职工医疗保险政策解答一、昆明市城镇职工基本医疗保险的适用范围和对象有哪些?答:1、机关、事业单位及其职工。2、国有企业、集体企业、外资企业、私营企业和其他企业及其职工。3、社会团体、民办非企业单位及其职工。 4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。二、昆明市城镇职工基本医疗保险的缴费基数如何确定?答:基本医疗保险以统计部门规定的《国家统计局关于工资总额组成的规定》工资总额为缴费基数,职工个人工资收入超过上年度云南省职工平均工资300%以上的,以300%作为缴费基数;三、昆明市城镇职工基本医疗保险基金的核定1、如何计算基本医疗保险启动金(首次参保的企业征收启动金)?答:按上年度单位工资总额(含养老金)1%缴纳,其中40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个人账户。2、如何计算基本医疗保险?人员类型缴纳比例划入个人账户比例在职人员单位按职工缴费基数总额的9%%2%%个人按其缴费基数的2%%划入个人账户3、如何计算重特病医疗保险费?答:%进行缴纳。。四、享受昆明市城镇职工基本医疗保险统筹待遇的条件有哪些(同时具备)?答:1、已参加城镇职工基本医疗保险;2、按规定及时、足额缴纳医疗保险费。备注:①参保人自缴费次月起可享受基本医疗保险待遇。②参保单位累计两个月欠费的,自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有足额补缴所有欠费后,方可恢复享受医疗保险待遇,但对于停保期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。五、医疗保险待遇概述1、医疗费用如何分类?答:医疗费用分为:门诊、住院、急诊抢救三大类,其中门诊又可分类:普通门诊、特慢(特疾)门诊、门诊特检三类。2、门诊费用如何结算?答:(1)、普通门诊:个人卡支付或现金支付。(2)、门诊特检:个人支付总费用的30%,统筹支付总费用的70%。3、急诊费用如何结算?答:危及生命的急诊抢救视同一次住院。4、医疗费用最多能报销多少?答:一个自然年度内,,超额部分不论病种,自动进入重特病医疗保险结算,最高支付限额可达到20万元。六、特殊慢性病、特殊疾病1、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎样申报?答:“特殊慢性病”、“特殊疾病”的确认须有二级以上医疗机构的医疗专家委员会审核确认(主治医师以上医生签字),经医疗保险经办机构批准,并发给“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证。参保人申办“特殊慢性病”、“特殊疾病’’时,应提供如下资料:(1)、既往二年内有关的病历,住院的相关证明资料;(2)、与病种相关的检查报告单(原件及复印件);(3)、医院病情证明;(4)、审批表;(5)、身份证原件、复印件;(6)、社会保障IC卡原件、复印件;(7)、3张半寸免冠像片。2、“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊如何管理?答:“特殊慢性病”、“特殊疾病”实行定点医疗,凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人,可到联网定点医疗机构就诊。就医时,需持“特殊慢性病’’、“特殊疾病”就诊证、社会保险IC卡。“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证每次审批有效期截止时