围术期患者营养支持指南.doc

***围手术期营养支持指南自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定《临床诊疗指南:肠内肠外营养学分册》至今已有10年,为了更好地规范我国的临床营养实践,我们按照当今国际上指南制定的标准流程,根据发表的文献,参考各国和国际性营养学会的相关指南,综合专家意见和临床经验进行回顾和分析,并广泛征求意见,多次组织讨论和修改,最终形成本指南。指南制定方法学本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医学中心所提供的分级系统,并根据GRADE系统对证据质量和推荐强度做出评定[1]。证据级别主要由研究的数量和类型决定,用来评判相关证据的质量和效果的确定性,等级从“高”到“极低”,最高证据质量来源于多项随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)所产生的一致结果和Meta分析结果(表1)[2]。 表1 《***围手术期营养支持指南》采用的证据分级证据级别定义研究类型高我们非常确信真实的效应值接近效应估计无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚的RCT;效应量很大的观察性研究中对效应估计值我们有中等程度信心:真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大不相同的可能性有严重限制、结果严重不一致、精确度严重不足、部分不能直接应用、可能存在发表偏倚的RCT;有剂量反应、效应量大的观察性研究低我们对效应估值的确信程度有限:真实值可能与估计值大不相同有极其严重限制、结果极其严重不一致、精确度极其严重不足、大部分不能直接应用、很有可能存在发表偏倚的RCT;观察性研究极低我们对效应估计值几乎没有信心:真实值很可能与估计值大不相同有非常严重限制、结果非常严重不一致的RCT;结果不一致的观察性研究;非系统的观察性研究(病例系列研究、病例报告)注:RCT为随机对照试验 根据PICO系统构建合适的临床问题,通过相应的关键词进行系统文献检索,文献搜索资源中,一级文献数据库包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中国生物医学文献数据库,二级文献数据库包括Cochrane Database of Systemic Reviews、the National Guideline Clearinghouse,再利用Google学术搜索进行搜索(含电子出版物),搜索时间截至2016年3月29日。所有文献由2~3名工作人员采用提取数据形式的方法进行数据验证和研究方法质量评估,每篇文献生成一个共识评估。采用Review Manager ,采用GRADE Pro软件对分析后的数据就干预措施和其结果的证据主体质量进行评估并生成森林图。如就某个问题,观察性研究是唯一可用的证据时,采用GRADE系统进行证据质量评估;如无RCT或观察性研究能直接回答相关问题时,由相关专家对最佳临床实践意见进行协商,推荐意见归为“专家协商意见”。确定推荐强度时,通过评价推荐意见的效益比、回顾支持性证据等方法进行综合协商,采用Delphi法进行群体决定和投票后达成一致;每个特定推荐需获得75%的参与专家同意方可成立。强烈推荐指确定针对特定群体或患者的临床决策或干预措施获益大于不良影响,或者无不良影响;有条件推荐指不能确定临床决策或干预措施的获益是否大于不良影响。经过中华医学会肠外肠内营养学分会所有委员的严格审核,并广泛征求有可能使用本指南的各学科、组织机构同行专家的意见后形成终稿。相关名词定义围手术期(perioperative period):从患者决定需要手术治疗开始至康复出院的全过程,包括术前、术中和术后三个阶段。营养支持(nutrition support):经口、肠道或肠外途径提供较全面的营养素,具有代谢调理作用的称为营养治疗。肠外营养(parenteral nutrition,PN):经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素,以促进合成代谢、抑制分解代谢,维持机体组织、器官的结构和功能。肠内营养(enteral nutrition,EN):经消化道提供营养素。EN制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根据给予方式的不同,分为口服和管饲。口服营养补充(oral nutrition supplements,ONS):除普通饮食外还因特定医疗目的补充规定食品。ONS剂型包括液体、粉剂、甜点类或块状。免疫调节制剂(immune modulating formulae):包含能调节(提高或减轻)免疫功能底物的制剂。营养不良(malnutrition):能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过度,对机体功能乃至临床结局产生不良影响。定义标准:(1)体重指数<;(2)无意识体重丢失(必备项,无时间限定情况下体重丢失>10%或3个月