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家庭调查表.docx

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残障孩子家庭负担问卷调查表一、您孩子的障碍类型(1)肢体障碍(2)智力障碍(3)精神障碍(4)听觉障碍 (5)视力障碍(6)孤独症二、孩子的主要陪护人(1)爸爸(2)妈妈(3)爷爷(4)奶奶(5)姥爷(6)姥姥(7)亲戚(8)保姆(9)长期在机构(10)孩子一个人在家里三、孩子父亲从事的职业(1)公务员(2)事业单位人员(3)服务行业人员(4)农民(5)无业四、孩子母亲从事的职业(1)公务员(2)事业单位人员(3)服务行业人员(4)农民(5)无业五、家庭月收入状况(包括所有收入) (1)6000元以上(2)5000元至4000元(3)4000元至3000元(4)3000元至2000元(5)2000元以下六、孩子的每月支出(1)3000元以上(2)3000元至2000元(3)2000元至1000元(4)1000元至500元(5)500元以下七、希望政府帮助的方式方法 (1)政府解决孩子康复费用(2)政府购买公共服务,进行免费康复训练(3)给家庭发放生活补助

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