麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、: *: (患儿家长姓名: ):*: 男 *: 年 月 ,实足年龄*: 年龄单位: 岁 月 : 联系电话: *: 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 (详填)*: 省 地(市) 县(区) 乡(镇、街道) 村(居委会) (门牌号)*: 幼托儿童 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 *: 疑似病例 实验室诊断病例 *:20 年 月 *:20 年 月 日 :20 年 月 :法定传染病: : : : 无 : 二、*:20 年 月 *:20 年 月 *: 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍户籍地址选择: 省 地(市) 县(区) 乡(镇、街道)*: <7天 7-21天 22天-3月 >(如学校、幼儿园、工厂等): 是 否 不详如是,所在集体单位具体名称: *: 是 否 不详如是,发热日期*:20 年 月 *: 是 否 不详如是,出疹日期*:20 年 月 *:咳嗽 是 否 不详卡他症状(鼻塞、流涕、喷嚏等) 是 否 不详结膜炎 是 否 不详麻疹粘膜斑(柯氏斑) 是 否 不详淋巴节肿大 是 否 不详关节疼痛 是 否 不
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