麻疹个案调查表.doc

麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、:                 *:       (患儿家长姓名:       ):*:    男   *:      年     月     ,实足年龄*:  年龄单位: 岁 月 :                               联系电话:      *: 本县区  本市其他县区  本省其他地市  外省  港澳台  (详填)*:           省          地(市)          县(区)         乡(镇、街道)            村(居委会)       (门牌号)*: 幼托儿童    散居儿童  学生(大中小学)  教师   保育员及保姆 餐饮食品业  商业服务  医务人员          工人   民工    农民    牧民   渔(船)民  干部职员  离退人员          家务及待业       其他    *:  疑似病例     实验室诊断病例    *:20    年    月    *:20    年    月    日      :20    年    月    :法定传染病:            :           :                                         : 无      :                                                   二、*:20    年    月   *:20    年    月   *: 本县区  本市其他县区  本省其他地市  外省  港澳台  外籍户籍地址选择:      省     地(市)      县(区)       乡(镇、街道)*: <7天   7-21天   22天-3月   >(如学校、幼儿园、工厂等): 是   否   不详如是,所在集体单位具体名称:                         *:      是       否        不详如是,发热日期*:20    年    月   *:      是       否       不详如是,出疹日期*:20    年    月   *:咳嗽         是       否       不详卡他症状(鼻塞、流涕、喷嚏等)   是       否       不详结膜炎       是       否       不详麻疹粘膜斑(柯氏斑)    是       否       不详淋巴节肿大              是       否       不详关节疼痛                是       否       不