下载此文档

腰椎间盘首次及查房记录.doc


文档分类:医学/心理学 | 页数:约14页 举报非法文档有奖
1/14
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/14 下载此文档
文档列表 文档介绍
首次病程记录2009-10-199:40患者,男,33岁,因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。(一)、病例特点:1、中年男性,无明显外伤病史。2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛,当时未予重视,曾到县人民医院求诊,予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”,予理疗治疗(具体不详)后,症状未明显缓解。故今天来我院门诊求诊,患者为求系统治疗,遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。入院症见:神清,步行入院,诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重,无头痛、头晕,纳眠可,二便调。否认食物、药物过敏病史。3、入院体格检查:゜CP80次/分R20次/分BP125/90mmHg患者神志清楚,步行入院,发育正常,营养良好,形体正常,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官正常。咽无充血,扁桃体无肿大,无脓点。颈软,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心界不大,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹隆,平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝脾区无叩痛,左肾区轻叩击痛。脊柱四肢见专科检查,舌淡,苔薄白,脉弦。4、专科情况:腰椎活动度尚可,左侧腰肌紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。5、辅助检查:2009-10-14县人民医院腰部MR:腰椎CT示:1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。2、腰5-骶1椎间盘向后突出。(二)、诊断与鉴别诊断:1、入院诊断:中医诊断:腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断:1、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据:四诊合参,本病诊断为“腰椎间盘突出症”,乃痰瘀阻络证,平素过劳,腰肌劳损,劳损筋骨,气血受损,瘀阻经络,经络不通,手足太阳膀胱经不通,不通则痛,故诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,舌淡,苔薄白,脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部,乃标实证。西医诊断依据:1、中年男性,因“腰痛1周”入院。2、入院症见:神清,步行入院,诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重3、专科情况:腰椎活动度尚可,左侧腰肌紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区轻叩击痛。鉴别诊断:中医鉴别诊断:本病应与“腰劳”进行鉴别:腰劳一般有慢性腰部劳损病史,疼痛以酸痛为主,疼痛程度不甚,并伴腰肌易倦,多因天气变化诱发。根据病史、症状、体征、腰椎MR等可明确诊断。西医鉴别诊断:本病应与慢性腰肌劳损相鉴别:后者多以腰部反复隐痛发作为主,疼痛多不剧烈,以酸痛为主,且无下肢放射痛。根据症状、体征、X光片、MR等,诊断较明确,故可鉴别。(三)、诊疗计划:1、按康复科二级护理。2、完善入院检查,如三大常规、肝功、风湿四项、心电图、血糖、腰椎正侧片等。予泌尿B超检查以排除泌尿结石。3、西医予复方***唑沙宗片口服以放松腰部肌肉,解除腰部肌肉紧张。予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。4、中医以活血化瘀、行气止痛为法,暂不拟方,中成药予舒筋通络片。5、予针灸、TDP、腰椎推拿、低周波、中药薰蒸理疗。主治医师:2009-10-209:00邓德建主治医师查房患者神清,自觉诉腰部疼痛稍减,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重,胃纳可,眠一般,二便调。舌淡,苔薄白,脉弦。专科情况:腰椎活动度尚可,左侧腰肌紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区无叩击痛。返回检查:肝胆脾胰、泌尿系统前列腺B超示:1、肝胆脾胰未见明显异常。2、双肾、膀胱、前列腺未见异常。心电图:ST段改变(V2、V3),腰椎X光示:1、腰椎轻度骨质增生,2、L5-S1椎间隙改变提示椎间盘病损可能,建议必要时进一步检查。3、L2椎体骨质改变提示许莫氏结节可能。邓德建主治医师查房后指示:①、四诊合参,本病诊断为“腰椎间盘突出症”,乃痰瘀阻络证,平素过劳,腰肌劳损,劳损筋骨,气血受损,瘀阻经络,经络不通,手足太阳膀胱经不通,不通则痛,故诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,舌淡,苔薄白,

腰椎间盘首次及查房记录 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

非法内容举报中心
文档信息
  • 页数14
  • 收藏数0 收藏
  • 顶次数0
  • 上传人changjinlai
  • 文件大小55 KB
  • 时间2020-04-03