襄阳市城镇居民大病保险实施办法(试行).doc

襄阳市城镇居民大病保险实施办法(试行)(襄政办发〔2013〕127号)第一章总则第一条为做好我市城镇居民大病保险工作,健全多层次医疗保障体系,提高居民大病保障水平,根据《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》(鄂政办发〔2013〕6号)、省人社厅《关于贯彻落实〈湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)〉有关问题的通知》(鄂人社发〔2013〕17号)精神,结合我市实际,制定本实施办法。第二条本办法所称城镇居民大病保险,是指对参保居民住院和治疗门诊特殊慢性病发生的医疗费用,按城镇居民医保政策结算后,再由商业保险机构对合规医疗费用超过起付标准以上的个人自负部分给予一定补偿的制度。第三条本办法所称合规医疗费用,是指符合湖北省基本医疗保险药品目录,诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录规定的医疗费用。第四条城镇居民大病保险实行市级统筹。全市统一招标,统一政策,统一资金管理,统一信息平台,统一经办流程。第五条市人力资源和社会保障局负责全市城镇居民大病保险的政策制定、组织管理和监督检查工作;市医疗保险经办机构负责全市城镇居民大病保险的组织实施,大病保险业务的综合管理和检查指导工作;各县(市、区)医疗保险经办机构负责本行政区域内大病保险的具体经办和管理服务工作。第二章筹资标准和资金管理第六条城镇居民大病保险筹资标准为每人每年25元,从城镇居民基本医疗保险基金中列支。城镇居民个人不缴纳大病保险费。第七条市人力资源和社会保障部门根据城镇居民大病保险资金运行情况及政策调整等,可对筹资标准做适当调整。第八条城镇居民大病保险由市财政局在财政社保专户中建立城镇居民大病保险资金专账,单独列账、独立核算、专款专用。每个合同年度的第一个月,各县(市、区)按照本地区参保缴费人数和确定的当年城镇居民大病保险人均筹资标准,核算当年度城镇居民大病保险资金额度,并报经市人社局和市财政局共同确认后,在一个月内将大病保险资金直接从当地城镇居民基本医疗保险基金专户划拨至市财政社保专户。市级医疗保险经办机构根据合同分期分批提出用款计划申请,经市人社局审核同意后,由市财政局办理拨付手续,将大病保险资金从财政社保专户向承办大病保险的商业保险机构分期分批划转大病保险保费。第九条商业保险机构承办的大病保险资金实行单独核算,专帐管理,确保资金安全,保证偿付能力。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制盈利率。第三章保障内容和待遇水平第十条当年参加了城镇居民基本医疗保险并足额缴费的居民,按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。中断缴费的参保居民按城镇居民基本医疗保险相关规定执行。第十一条参保居民住院和治疗门诊特殊慢性病,经基本医疗保险结算后、超过大病保险起付标准以上的个人自负医疗费用(不含基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病起付线),由商业保险机构进行赔付。个人自付医疗费用应符合湖北省基本医疗保险药品目录,诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。第十二条城镇居民大病保险起付标准为8000元。一个保险年度内,参保居民只扣除一次大病保险起付标准。第十三条一个保险年度内,参保居民符合大病保险保障范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。个人自付费用累计在8000—30000元(含30000元)的部分报销50%;30000—50000元(含50000元)的部分报销60%;50000元以上的部分报销70%