住院病案首页汇总.doc

医院(机构代码:)住院病案首页(病人存档及卫生统计用)病案号:第次住院姓名:性别:出生日期:出生地:县省(市)年月日1.□:婚姻:民族:国籍:身份证号:.□:现住址:电话:邮编:工作单位及地址:邮编:联系人姓名:关系:地址:电话:入院途径:□急诊1.□□入院日期:时年月日出院日期:年月日时门(急)诊诊断::年住院期间是否告病危:-:其他诊断:医院感染:有□,□病理诊断:□否是尸检:损伤、中毒的外部原因:1.□:□□□梅毒抗体□-AbHBsAgHCV-Ab血型:□:□□其4入院科别病转科科别出院科别病患者住院天:入院时病情一3入院诊断日期出院诊输血品种1红细单2血小人3血ml4全ml5自体血回ml6其ml输血反:123未输液反:123未出院去向1转□,转入医院名称2回常驻3非医嘱离4死5转社区卫生服务机□,转入社区卫生服务机构名称是否有出3天内再住院计划12□,目:随诊期限21随诊:手术操作日期手术类别手术操作名称手术操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师ICD-9-CM-3术者Ⅰ助Ⅱ助/////手术、治疗、检查、诊断为本院第一例:□□新生儿出生体重:克(g)新生儿入院体重:克(g)医疗付款方式:□□□□□□□□住院费用(元)::(1)一般治疗费:(2)特殊治疗费:(3)诊疗费:(4)手术费:(5)麻醉费:(6)接生费:(7)婴儿费::(8)辅助医疗费:(9)输氧费:(10)呼吸机费:(11)监护仪费:(12)调温费::(13)化验费:(14)放射费:(15)核素费:(16)超声费:(17)病理费:(18)内镜检查费:(19)其他检查费::(20)护理费:(21)护理治疗费::(22)西药费:(抗菌药物费用:):(23)中成药费:(24)中草药费::(25)手术用一次性医用材料费:(26)治疗用一次性医用材料费:(27)检查用一次性医用材料费::(28)输血费::(29)床位费:(30)陪床费::(31)其他费:科主任或主(副主)任医师:主治医师:住院医师:实****医师:责任护士:病案质量:□:质检日期:医院(机构代码:)住院病案附页(医疗质量管理用)病案号:第次住院患者诊断情况:入院诊断诊断名称ICD-10出院诊断诊断名称ICD-10主要诊断主要诊断其他诊断其他诊断本次住院患者手术操作情况:填写项目手术操作1手术操作2手术操作3手术操作4手术操作名称编ICD-9-CM-□□□□□□□□手术开始时间分年月日时年月日时分年月日时分年月日分时手术结束时间时分时分时分时分术前预防性抗菌药物给药时间时分时分时分时分麻醉开始时间分时分时时分时分麻醉结束时间时分时分时分时