智能辅助审核培训会议.pptx

智能辅助审核培训会议医疗保险的基本概念及意义医疗保险:是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险医疗保险的医疗费用是由国家、单位和个人共同负担医疗保险在我国现阶段的施行原则为:广覆盖,低保障,可持续医疗保险与我们临床的医疗行为原则上不形成相互影响在介绍这个系统前首先我想先说一下它产生的背景及意义,原有的手工审核模式相信大家都是比较熟悉的,这是自2001年医疗保险成立以来一直采用的审核模式,但是经过这么久的实际操作,我们发现这种模式还是存在有很大的不足,例如,随着我市基本医疗保险参保范围的不断扩大和参保人员的不断增加,各定点医疗机构的就诊量也是逐年增高,产生的医疗审核单据也是越来越多,相对原有规模的审核人员来说,人手就显得相对不足,审核人员个人工作量很大,很多时候都需要加班加点才能完成,当然,由此导致我们人员的审核细致度也就不能保证;其次,由于审核人员的医疗卫生知识水平存在差异,所以在审核过程中可能存在判别上的不同和人为的错审、漏审,无法对各定点医疗机构做到标准统一。所以,在此基础上我市医保局根据科学管理的原则引进了在其他省市已经较成熟使用医疗保险智能辅助审核系统,希望通过这种智能与人工审核结合的模式来弥补之前纯人工模式存在的不足,达到“高效准确、标准统一、公正公开”的审核标准,进一步规范全市定点医疗机构的医疗服务行为,加强对定点医疗机构医疗费用的管理,保证我市医保基金在各定点医疗机构合理、安全的使用。智能辅助审核系统产生的背景智能辅助审核系统是指通过对医疗保险信息系统设定规则后,由计算机通过规则自动判定各医院端上传的费用数据能否纳入报销的程序;智能辅助系统规则的概念医疗保险审核原则及标准医疗保险施行过程中最重要的一环就是“医疗费用审核”医疗费用审核的核心指导思想就是“合理性”“合理性”的内容:1、首要遵从现阶段我国医疗保险实施的基本原则2、再要遵从地方统筹区域所制定的政策标准3、其次要参照相关部门的目录规范4、最后要结合参考现有卫生各类管理,实施法规和已既定成熟的临床实际诊疗行为。医疗保险现阶段采用的标准本地化医保政策性审核:药品、诊疗项目……《成都市城镇职工基本医疗保险办法》《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》《成都市基本医疗保险门诊统筹暂行办法》《2013审核标准解读(试行)》《成都医疗保险药品目录》《成都医疗保险诊疗目录》《成都疾病目录ICD-10》医疗行为审核:住院、门诊、门诊特定治疗……根据基本医疗保险定点医疗机构评价参考指标,如定点医疗机构医疗保险住院次均费用、平均住院天数、日均费用、药品费用占总费用的比例、自费费用占总费用的比例、住院次均费用等关键指标,以及卫生部临床路径、中公网临床知识库的数据库资料和当地的实际数据标准,通过数据挖掘工具,筛查出有违规嫌疑的异常单据。参考其他地区的医保管理经验和本地区的管理要求,设定对住院、门诊、门特等不同就医方式下,医保支付费用异常单据的筛查规则,发现如超低标准入院、可疑违规转院等有违规嫌疑的单据。临床规范性审核:安全性、合理性、适度性……临床知识库:《临床诊疗指南》(中华医学会编著,人民卫生出版社);《全国医学高等学校8年制及8年制教材》(人民卫生出版社);《物理因子治疗技术》;《康复医学(第四版)》;《康复疗法学》;《常用康复治疗技术操作规范》;《实用检验医学》;《实用检验医学手册》;《实验诊断学(第二版)》;《现代实验诊断学检验与临床(第二版)》(人民卫生出版社)、新编药物学等;国家医药卫生相关政策、文件:《中华人民共和国药典临床用药须知》(国家药典委员会);《国家食品药品监督管理局(SFDA)药品说明书》;《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》;《抗菌药物临床应用指导原则》(中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部);卫生部22个专业331个病种临床路径(中华人民共和国卫生部);--至今引入智能辅助审核系统审核人工及智能辅助审核系统的优缺点规则分类1、限定就医方式2、限定医院类型级别3、中药饮片超量4、城乡居民手术报销比例审核5、限儿童6、限定性别审核7、限定总额8、违反限定适应症(条件)(违规)9、非基本医疗保险目录项目10、阶梯用药审核11、超限定频次12、违反项目匹配13、重复收费14、违反限定适应症(条件)项目(可疑)15、限定适应症(条件)用药16、医用材料与诊疗项目匹配17、重复用药报销规则(17个)1、超适应症用药(临床)2、非常规治疗药品(临床)3、超适应症诊疗项目(临床)4、非常规诊疗项目(临床)5、超临床常规治疗频次(临床)6、用药安全审核(临床)临