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行政许可申请表.doc

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行政许可申请表编号:申请人单位名称:邮编:单位地址:法定代表人(负责人):职务:申请许可事项申请许可说明新许可变更延续保密其他提交材料目录及真实性保证以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请人:(机构盖章)年月日联系人联系电话:北京市卫生和计划生育委员会制

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